Revenue cycle management (RCM) är en finansiell process som används av vårdgivare för att fakturera, spåra och samla in inkommande betalningar. RCM omfattar patientregistrering, försäkringsverifiering, inlämning av försäkringsanspråk, patientfakturering och inkasso. Det totala värdet av RCM-marknaden beräknas överstiga 238 miljarder USD år 2030​​.

Nedan diskuterar vi vad RCM-processen innebär, vanliga utmaningar och bästa praxis för att förbättra finansiella resultat.

Vad innehåller den här artikeln?

• Hur revenue cycle management gynnar vårdverksamheter
  
• Komponenter och stadier i vårdens inkomstcykel
  
• Bästa praxis för revenue cycle management
  
• Så gör man för att skicka in försäkringsanspråk
  
• Hur processen för revenue cycle management påverkar intäkter
  
• Utmaningar inom vårdens revenue cycle management
  
• Hur teknik kan hjälpa till med revenue cycle management
  
• Hur Stripe Billing kan hjälpa
  

Hur hantering av intäktscykler gynnar hälso- ochsjukvårdsverksamheten

Företag inom hälso- och sjukvård är beroende av RCM (Revenue Cycle Management) för att uppnå ekonomisk stabilitet, effektivitet och bättre patientvård. Här tar vi en närmare titt:

• Ekonomisk stabilitet: RCM hjälper till att skapa ett stadigt inkomstflöde för vårdgivare genom att snabbt debitera och samla in betalning för utförda tjänster.

• Effektivitet och minskade kostnader: RCM-processen sparar tid och resurser som annars skulle läggas på administrativa uppgifter som fakturering och kodning. Detta gör att personalen kan fokusera på patientvård.

• Förbättrad patientupplevelse: Ett välskött RCM-system underlättar korrekt fakturering och enklare betalningsprocesser, vilket minimerar förvirring och förbättrar den övergripande patientupplevelsen.

Komponenter och steg i hälso- och sjukvårdens intäktscykel

Vårdens intäktscykel har flera steg som säkerställer att vårdgivare kompenseras för de tjänster de levererar:

• Förhandsregistrering: Samla in en patients demografiska och försäkringsinformation före deras besök.

• Patientregistrering: Samla in ytterligare patientinformation såsom personuppgifter och medicinsk historia.

• Försäkringsverifiering och auktorisering: Kontrollera försäkringsskydd och erhålla nödvändiga godkännanden för procedurer.

• Avgiftsregistrering och kodning: Dokumentera alla tjänster och procedurer som utförs och översätta dem till faktureringskoder för försäkringsanspråk. Dessa ICD-10- och CPT-koder är standardiserade nummer som kategoriserar medicinska tjänster i hela branschen och avgör hur mycket vårdgivaren kommer att få i ersättning.

• Inlämning av anspråk: Skicka in kodade anspråk till försäkringsbolag för betalning. Betalaren kommer att utvärdera ett anspråks efterlevnad av betalningspolicyer och avtal och besluta om de ska betala helt, betala delvis eller neka eller avvisa anspråket.

• Hantering av avslag: Hantera och överklaga nekade försäkringsanspråk.

• Betalningsregistrering: Bokföra betalning på patientens konto när försäkringsbolaget betalar vårdgivaren.

• Patientfakturering: Fakturera patienter för eventuella saldon som försäkringen inte täckte. Detta kan inkludera egenavgifter, självrisker eller avgifter för icke-täckta tjänster.

• Inkasso: Följa upp obetalda saldon. Detta kan innefatta att skicka påminnelsefakturor, skapa avbetalningsplaner eller eskalera till inkasso.

• Rapportering: Analysera data och nyckeltal och rapportera om den övergripande hälsan i en vårdgivares intäktscykel för att avslöja potentiella förbättringsområden.

Bästa praxis för hantering av intäktscykeln

Att implementera en effektiv RCM-process innebär omfattande datainsamling, transparent patientkommunikation och regelbunden prestationsövervakning. Här är några bästa praxis för RCM:

• Samla in fullständig, korrekt patientinformation vid första kontakten: Samla in omfattande patientinformation vid den första kontaktpunkten, inklusive personuppgifter, demografiska uppgifter, kontaktinformation, hälsostatus och försäkringsuppgifter. Använd digitala verktyg för att registrera dessa data korrekt och säkert. Korrekt datainsamling minimerar faktureringsfel och nekade anspråk i ett senare skede.

• Verifiera försäkringsberättigande och auktorisering innan tjänsten utförs: Bekräfta att den insamlade informationen är korrekt, särskilt försäkringsuppgifter. Använd system för realtidsverifiering för att kontrollera patientens täckning, förmåner och eventuella krav på förauktorisering. Att bekräfta behörighet och inhämta förauktoriseringar innan du tillhandahåller tjänster klargör försäkringsbetalningsansvaret i förväg. Det kan också minska risken för avvisade anspråk på grund av täckningsproblem och efterföljande faktureringsöverraskningar för patienter.

• Upprätthåll korrekta, uppdaterade patientjournaler: Uppdatera och validera patientinformation regelbundet. Förändringar i försäkring, kontaktuppgifter eller sjukdomshistoria bör omedelbart återspeglas i patientens journaler. Informera patienter om registreringsprocessen, vilken information de behöver tillhandahålla och varför det är viktigt. Detta säkerställer att anspråk slutförs med korrekt, uppdaterad information.

• Säkerställ regelefterlevnad vid registrering och datahantering: Hänvisa till alla relevanta regleringar, såsom patientsekretesslagar och datasäkerhetsstandarder, för att utveckla en kompatibel registreringsprocess. Detta förhindrar att juridiska eller regulatoriska påföljder påverkar intäkterna längre fram.

• Investera i teamutbildning och infrastruktur för support: Investera i kontinuerlig utbildning för personalen gällande aktuella kodningsstandarder och uppdateringar. Upprätthåll ett kunnigt och tillgängligt kundtjänstteam för att hantera patientförfrågningar om registrering, fakturering och försäkring. Genom att minska patientförvirring och använda precis, korrekt kodning maximeras betalningsefterlevnad och ersättning, och sannolikheten för nekade anspråk minskar.

• Inlämning och granskning av anspråk: Utveckla en systematisk process för att skicka in fullständiga, korrekta anspråk till försäkringsgivare i rätt tid. Använd automatiserade verktyg för att granska anspråk i syfte att upptäcka och korrigera fel som kan leda till avslag eller förseningar. Att investera i effektivitet vid inlämning och granskning av anspråk kan påskynda ersättningar och minska antalet anspråk som nekas på grund av inmatningsfel.

• Spårning av anspråk och hantering av nekade anspråk: Implementera en stark strategi för hantering av nekade anspråk, inklusive ett spårningssystem för inskickade anspråk. Åtgärda snabbt eventuella avslag eller begäranden om ytterligare information för att minska avbrott i intäktsflödet. Analysera nekade anspråk och identifiera eventuella mönster som kan åtgärdas för att minska förekomsten och påskynda överklagandeprocessen.

• Förbättra patientkommunikation och fakturering: Engagera patienter tidigt och ofta om deras ekonomiska skyldigheter. Förbättra insamlingen från patienter genom att förse dem med lättförståeliga fakturor, förklaringar av avgifter och olika betalningsalternativ. Transparent kommunikation om kostnader, faktureringsprocedurer och betalningsförväntningar kan öka patientnöjdheten och minska inkassoproblem.

• Förstärk ditt system för att behandla betalningar: Upprätta ett system för hur och när man ska behandla betalningar, boka dem på patientkonton och avstämma konton för att säkerställa att intäkter samlas in och registreras så snabbt som möjligt.

• Använd teknik för att förenkla och övervaka prestanda: Överväg programvaru- och tekniklösningar som kan förenkla RCM-processer, minska manuella fel och ge insyn i realtid i intäktscykeln. Granska regelbundet nyckeltal (KPI:er) och mätvärden (t.ex. nettoinkassograd, frekvens av nekade anspråk) för att övervaka intäktscykelns hälsa. Använd denna insikt för att fatta välgrundade beslut och göra ständiga förbättringar.

Så gör man för att skicka in försäkringsanspråk

Efter att en patient har fått vårdtjänster sammanställer och skickar vårdgivaren in ett försäkringsanspråk för ersättning. När anspråket har godkänts uppdaterar vårdgivaren det saldo som är skyldigt på patientens konto och fakturerar patienten för det återstående saldot. Om anspråket nekas kan vårdgivaren behöva skicka in ett ändrat anspråk på nytt eller lämna in ett överklagande.

Här är stegen i inlämningsprocessen:

• Dokumentera patientmötet och skapa ett debiterbart anspråk: Vårdgivare dokumenterar patientbesöket och översätter det till debiterbara avgifter med hjälp av lämpliga medicinska koder som förmedlar besökets karaktär och de tjänster som tillhandahålls. Dessa inkluderar diagnostiska koder (t.ex. ICD-10) och procedurkoder (t.ex. CPT, HCPCS).

• Granska anspråket för fel innan det skickas in: Anspråk genomgår en noggrann granskningsprocess för att identifiera och korrigera eventuella fel eller inkonsekvenser. Detta steg minskar sannolikheten för att anspråk avvisas eller nekas på grund av problem som felaktig patientinformation, kodningsfel och saknade uppgifter.

• Skicka in rena anspråk elektroniskt och snabbt: Anspråket skickas in till det aktuella försäkringsbolaget. Detta görs vanligtvis via system för elektroniskt datautbyte (EDI), som möjliggör snabbare inlämnings- och svarstider jämfört med manuella processer.

• Vänta på prövning och verifiering av anspråk: Försäkringsbolaget granskar anspråket för att fastställa sitt betalningsansvar, verifiera täckning och kontrollera om de fakturerade tjänsterna överensstämmer med patientens policy. Försäkringsgivaren kommer att besluta om anspråket ska betalas i sin helhet, betalas till viss del eller nekas. Detta beslut baseras på faktorer som tjänstens täckning, nätverksavtal och patientens berättigande vid tidpunkten för tjänsten.

• Granska betalningen och förklaringen av förmåner (EOB): Försäkringsgivaren utfärdar en betalning till vårdgivaren åtföljd av en EOB, som i detalj beskriver vilka tjänster som täcktes, beloppen som betalades och eventuellt patientansvar som självrisker och egenavgifter.

• Verifiera att betalningen har bokförts: Vårdgivaren bokför betalningen på patientens konto och justerar kontosaldot för att återspegla betalningen och eventuellt återstående patientansvar.

• Utfärda en faktura till patienten: Vårdgivaren utfärdar en faktura till patienten för eventuellt återstående obetalt saldo.

• Granska nekade anspråk och implementera strategier för hantering av avslag: Om ett anspråk nekas granskar vårdgivaren anledningen till avslaget och åtgärdar eventuella problem. Man kan skicka in anspråket på nytt eller överklaga beslutet, beroende på omständigheterna.

• Analysera anspråksdata och behandling för att identifiera trender: Vårdgivare granskar regelbundet sina anspråksprocesser för att identifiera trender såsom vanliga anledningar till nekade anspråk eller förseningar i betalning. Dessa data ligger till grund för processförbättringar i syfte att öka andelen godkända anspråk i framtiden.

Hur processen för hantering av intäktscykeln påverkar intäkterna

Varje steg i RCM fungerar för att säkerställa snabb, korrekt betalningsinkassering och generera intäkter för vårdgivaren. Så här underlättar varje steg i processen smidig inbetalning av intäkter.

Intäktscykelhantering för hälso- och sjukvård:

Från att upprätthålla efterlevnad av nya vårdregler till att balansera patientupplevelsen, här är de utmaningar som RCM-processen kan medföra:

• Fakturerings- och kodningskomplexitet: Sjukvårdsbranschen har komplexa fakturerings- och kodningsprocesser, med tusentals koder för diagnoser och procedurer som ofta uppdateras och ändras. Att hålla sig uppdaterad om korrekta kodningspraxis kräver kontinuerlig utbildning och anpassning.

• Utveckling av vårdregleringar: Vårdregleringar ändras ofta och påverkar olika aspekter av RCM såsom faktureringspraxis, patientsekretess och datasäkerhet. Vårdgivare måste vara uppmärksamma för att hålla jämna steg med dessa förändringar.

• Variation mellan betalare: Fakturering och ersättning kräver att man arbetar sig igenom de olika reglerna, täckningspolicyerna och ersättningsnivåerna hos ett flertal försäkringsbetalare, vilket komplicerar skapandet, inlämnandet och tvisteprocessen avseende anspråk.

• Växande patientansvar: Med ökningen av sjukvårdsplaner med hög självrisk blir patienter i allt högre grad ansvariga för en större del av sina vårdkostnader. Att samla in betalningar från patienter kan vara mer utmanande än att arbeta med försäkringsbolag på grund av deras relativt begränsade resurser.

• Resurskrävande teknikintegration: Att integrera olika tekniksystem (t.ex. EPJ, faktureringsprogramvara, patientportaler) kan vara komplext och kostsamt. En oförmåga att integrera korrekt kan leda till datasilos och hindra RCM-processen.

• Hantering av nekade anspråk: Att hantera och minska antalet nekade anspråk är en ständig utmaning. Varje nekat anspråk kräver ytterligare resurser för att utreda, överklaga eller skicka in på nytt.

• Personalutbildning och personalomsättning: Den ständiga utvecklingen av faktureringspraxis, kodning och regleringar kräver kontinuerlig utbildning av personalen. Hög personalomsättning inom RCM-roller kan störa intäktscykeln och skapa inkonsekvenser i hanteringen.

• Cybersäkerhetshot: I takt med att vårdorganisationer i allt högre grad förlitar sig på digitala system för RCM blir de mer sårbara för cybersäkerhetshot som dataintrång, vilket kan leda till stora ekonomiska förluster och skada på anseendet.

• Bördan av dataanalys: Att samla in, integrera och tolka stora volymer data kan vara svårt. Organisationer kan ha problem med att effektivt använda dessa data för beslutsfattande.

• Balansera patientupplevelsen: Att balansera de ekonomiska aspekterna av RCM med en positiv patientupplevelse kan vara utmanande. Problem som faktureringsfel, bristande transparens och dålig kommunikation kan leda till patientmissnöje och påverka en organisations rykte.

Hur teknik kan hjälpa till med hantering av intäktscykler

Teknik kan göra RCM mer exakt och lättare att hänga med i, vilket förbättrar de ekonomiska resultaten och minskar den administrativa bördan för vårdgivare.

För interna RCM-team som vill behålla kontrollen och tillsynen över patientanspråk kan dessa plattformar minimera den administrativa bördan. För outsourcad RCM kan teknikplattformar och instrumentpaneler ge insikt i hur intäktscykeln hanteras.

Dessa tekniska verktyg kan förbättra RCM-processen:

• Elektroniska patientjournaler (EHR): EHR integrerar patientdata över olika vårdmiljöer, vilket möjliggör utbredd tillgång till patientinformation som hjälper vårdgivare att korrekt dokumentera och fakturera patientbesök. Genom att integrera EHR med din RCM kan du förena din kliniks kliniska och finansiella arbetsflöden.

• Automatiserad verifiering av behörighet: Automatiserade system kan verifiera patientens försäkringsskydd och förmåner i realtid innan tjänster utförs, vilket minskar sannolikheten för faktureringsfel och avslag på grund av täckningsproblem.

• Medicinsk kodningsprogramvara: Avancerad kodningsprogramvara hjälper kodare att tilldela korrekta koder för procedurer och diagnoser. Vissa system integrerar AI och maskininlärning för att föreslå koder, vilket minskar risken för mänskliga fel.

• System för anspråkshantering: Dessa system kontrollerar anspråk för fel och automatiserar inlämningsprocessen. De kan flagga vanliga problem som leder till avslag, vilket möjliggör korrigeringar innan anspråket skickas till försäkringsbolaget.

• Elektronisk fakturering och betalningsbehandling: Teknik kan elektroniskt skicka patientfakturor och tillåta onlinebetalningar, vilket påskyndar dessa processer.

• Dataanalys och rapportering: Avancerade analysverktyg kan skanna finansiella data efter trender, flaskhalsar och möjligheter till förbättringar i intäktscykeln. Denna insikt kan informera viktiga beslut och operativa justeringar.

• Patientengagemangsplattformar: Dessa plattformar kommunicerar med patienter om deras ekonomiska ansvar, erbjuder onlinefakturering och betalningsalternativ, och tillhandahåller utbildningsresurser, vilket förbättrar patientupplevelsen och efterlevnaden av betalningar.

• Verktyg för hantering av avslag: Teknik kan spåra och analysera nekade anspråk, identifiera mönster och grundorsaker så att leverantörer kan ta itu med systemiska problem och förfina sina faktureringsmetoder.

• Automatisering av rutinuppgifter: Automatisering av administrativa rutinuppgifter såsom schemaläggning av möten, försäkringsverifiering och betalningspåminnelser kan minska arbetsbelastningen för personalen och låta dem fokusera på mer komplexa aspekter av RCM. Det är här effekten av AI och maskininlärning på RCM är som mest uppenbar.

Hur Stripe Billing kan hjälpa

Med Stripe Billing kan ni fakturera och hantera kunder hur ni vill – från enkel återkommande fakturering till användningsbaserad fakturering och förhandlade kontrakt. Börja ta emot återkommande betalningar globalt på bara några minuter – kodfritt – eller skapa en anpassad integration med applikationens programmeringsgränssnitt (API).

Stripe Billing kan hjälpa dig att:

• Erbjuda flexibla priser: Svara snabbare på användarefterfrågan med flexibla prismodeller, inklusive användningsbaserad, nivåindelad, fast avgift plus extra avgifter med mera. Stöd för kuponger, kostnadsfria provperioder, proportionella fördelningar och tillägg är inbyggt.

• Expandera globalt: Öka konverteringen genom att erbjuda kunderna deras egna föredragna betalningsmetoder. Stripe har stöd för över 125 lokala betalningsmetoder och över 130 valutor.

• Öka intäkterna och minska kundbortfallet: Öka intäkterna och minska ofrivilligt kundbortfall med Smart Retries och automatiserade återvinningsarbetsflöden. Stripes återställningsverktyg hjälpte användare att återställa över 6,5 miljarder USD i intäkter under år 2024.

• Öka effektiviteten: Använd Stripes modulära skatt, intäktsrapportering och dataverktyg för att kombinera flera intäktssystem i ett. Integrera enkelt med programvara från tredje part.

Läs mer om Stripe Billing, eller börja idag.