Revenue Cycle Management (RCM) ist ein finanzieller Prozess, der von Gesundheitsdienstleistern verwendet wird, um eingehende Zahlungen in Rechnung zu stellen, nachzuverfolgen und einzuziehen. RCM umfasst die Patientenregistrierung, die Versicherungsprüfung, die Einreichung von Ansprüchen, die Patientenabrechnung und den Forderungseinzug. Der Gesamtwert des RCM-Marktes wird voraussichtlich bis 2030 238 Milliarden USD übersteigen.

Im Folgenden besprechen wir, was der RCM-Prozess beinhaltet, sowie häufige Herausforderungen und Best Practices zur Verbesserung der finanziellen Ergebnisse.

Worum geht es in diesem Artikel?

• Wie Revenue Cycle Management den Gesundheitsbetrieb unterstützt
  
• Komponenten und Phasen des Revenue Cycle im Gesundheitswesen
  
• Best Practices für das Revenue Cycle Management
  
• So reichen Sie Versicherungsansprüche ein
  
• Wie sich der Revenue Cycle Management-Prozess auf den Umsatz auswirkt
  
• Herausforderungen beim Revenue Cycle Management im Gesundheitswesen
  
• Wie Technologie beim Revenue Cycle Management helfen kann
  
• So kann Stripe Billing Sie unterstützen
  

Wie Revenue Cycle Management die Abläufe im Gesundheitswesen verbessert

Unternehmen im Gesundheitswesen verlassen sich auf RCM, um finanzielle Stabilität, Effizienz und eine bessere Patientenversorgung zu erreichen. Hier ein genauerer Blick:

• Finanzielle Stabilität: RCM hilft dabei, einen stetigen Einkommensfluss für Gesundheitsdienstleister zu schaffen, indem Zahlungen für erbrachte Dienstleistungen zeitnah erfasst und eingezogen werden.

• Effizienz und geringere Kosten: Der RCM-Prozess spart Zeit und Ressourcen, die für administrative Aufgaben wie Abrechnung und Codierung aufgewendet werden. Dadurch kann sich das Personal auf die Patientenversorgung konzentrieren.

• Verbessertes Patientenerlebnis: Ein gut verwaltetes RCM-System erleichtert eine genaue Abrechnung und einfachere Zahlungsprozesse, was Verwirrung minimiert und das Patientenerlebnis insgesamt verbessert.

Komponenten und Phasen des Umsatzzyklus im Gesundheitswesen

Der Revenue Cycle im Gesundheitswesen hat mehrere Phasen, die sicherstellen, dass Gesundheitsdienstleister für die erbrachten Leistungen vergütet werden:

• Vorregistrierung: Erfassung der demografischen Daten und Versicherungsinformationen von Patientinnen und Patienten vor deren Besuch.

• Patientenregistrierung: Erfassung weiterer Patienteninformationen wie persönliche Daten und Krankengeschichte.

• Versicherungsprüfung und Autorisierung: Überprüfung des Versicherungsschutzes und Einholung der erforderlichen Autorisierungen für Verfahren.

• Erfassung der Abbuchung und Codierung: Dokumentation aller durchgeführten Leistungen und Verfahren und deren Übersetzung in Abrechnungscodes für Versicherungsansprüche. Diese ICD-10- und CPT-Codes sind standardisierte Nummern, die medizinische Leistungen in der gesamten Branche kategorisieren und bestimmen, wie viel dem Gesundheitsdienstleister erstattet wird.

• Einreichung des Anspruchs: Einreichung codierter Ansprüche an Versicherungsunternehmen zur Zahlung. Der Zahler bewertet die Compliance eines Anspruchs mit den Zahlungsrichtlinien und Vereinbarungen und entscheidet, ob der Anspruch vollständig, teilweise, nicht bezahlt oder abgelehnt wird.

• Ablehnungsmanagement: Verwaltung und Anfechtung abgelehnter Versicherungsansprüche.

• Zahlungsverbuchung: Verbuchung der Zahlung auf dem Konto der Patientin oder des Patienten, sobald die Versicherungsgesellschaft den Gesundheitsdienstleister bezahlt.

• Patientenabrechnung: Abrechnung von Restbeträgen, die nicht von der Versicherung abgedeckt wurden, gegenüber den Patientinnen und Patienten. Dies kann Zuzahlungen, Selbstbeteiligungen oder Abbuchungen für nicht abgedeckte Leistungen umfassen.

• Einzug: Nachverfolgung unbezahlter Beträge. Dies kann das Versenden von Mahnungen, die Einrichtung von Zahlungsplänen oder die Übergabe an den Forderungseinzug umfassen.

• Berichterstattung: Analyse von Daten und Key Performance Indicators (KPIs) sowie Berichterstattung über den Gesamtzustand des Revenue Cycle eines Gesundheitsdienstleisters, um potenzielle Verbesserungsbereiche aufzudecken.

Best Practices für das Revenue Cycle Management

Die Implementierung eines effizienten RCM-Prozesses umfasst eine umfassende Datenerfassung, transparente Patientenkommunikation und regelmäßige Leistungsüberwachung. Hier sind einige Best Practices für das RCM:

• Erfassen Sie beim ersten Kontakt vollständige und genaue Patienteninformationen: Erfassen Sie beim ersten Kontaktpunkt umfassende Patienteninformationen, einschließlich persönlicher Daten, demografischer Daten, Kontaktinformationen, Zustandsscore und Versicherungsdetails. Verwenden Sie digitale Tools, um diese Daten genau und sicher zu erfassen. Eine genaue Datenerfassung minimiert später Abrechnungsfehler und abgelehnte Ansprüche.

• Überprüfen Sie die Berechtigung und Autorisierung der Versicherung vor der Leistungserbringung: Bestätigen Sie die Richtigkeit der erfassten Informationen, insbesondere der Versicherungsdetails. Verwenden Sie Echtzeit-Verifizierungssysteme, um die Deckung, die Leistungen und etwaige Vorautorisierungsanforderungen des Patienten/der Patientin zu überprüfen. Die Bestätigung der Berechtigung und die Einholung von Vorautorisierungen vor der Erbringung von Dienstleistungen klärt die Zahlungsverantwortlichkeiten der Versicherung im Voraus. Dies kann auch die Ablehnung von Ansprüchen aufgrund von Deckungsproblemen und nachfolgenden Abrechnungsüberraschungen für Patientinnen und Patienten verringern.

• Führen Sie genaue, aktuelle Patientenakten: Aktualisieren und validieren Sie die Patienteninformationen regelmäßig. Änderungen bei Versicherung, Kontaktdaten oder Krankengeschichte sollten unverzüglich in den Patientenakten berücksichtigt werden. Informieren Sie die Patientinnen und Patienten über den Registrierungsprozess, welche Informationen sie angeben müssen und warum dies wichtig ist. Dies stellt sicher, dass Ansprüche mit genauen, aktuellen Informationen abgeschlossen werden.

• Sorgen Sie für regulatorische Compliance bei der Registrierung und Datenverarbeitung: Beziehen Sie sich auf alle relevanten Vorschriften wie Datenschutzgesetze für Patientinnen und Patienten und Datensicherheitsstandards, um einen konformen Registrierungsprozess zu entwickeln. Dies verhindert, dass rechtliche oder regulatorische Strafen später den Umsatz beeinträchtigen.

• Investieren Sie in die Schulung des Teams und in die Kundensupport-Infrastruktur: Investieren Sie in die laufende Aus- und Weiterbildung des Personals zu aktuellen Codierungsstandards und Aktualisierungen. Unterhalten Sie ein sachkundiges, zugängliches Kundensupport-Team, um Patientenanfragen zur Registrierung, Abrechnung und Versicherung zu bearbeiten. Die Verringerung der Verwirrung bei Patientinnen und Patienten und die Verwendung einer präzisen, genauen Codierung maximiert die Zahlungs-Compliance und Rückerstattung und verringert die Wahrscheinlichkeit abgelehnter Ansprüche.

• Einreichung und Bereinigung von Ansprüchen: Entwickeln Sie einen systematischen Prozess für die rechtzeitige Einreichung vollständiger, genauer Ansprüche bei Versicherungsanbietern. Verwenden Sie automatisierte Tools zur Bereinigung von Ansprüchen, um Fehler zu erkennen und zu korrigieren, die zu Ablehnungen oder Verzögerungen führen könnten. Die Investition in die Effizienz der Einreichung und Bereinigung von Ansprüchen kann Rückerstattungen beschleunigen und die Anzahl der aufgrund von Dateneingabefehlern abgelehnten Ansprüche verringern.

• Verfolgung von Ansprüchen und Verwaltung von Ablehnungen: Implementieren Sie eine starke Strategie zur Verwaltung von Ablehnungen, einschließlich eines Trackingsystems für eingereichte Ansprüche. Reagieren Sie umgehend auf Ablehnungen oder Anfragen nach zusätzlichen Informationen, um Unterbrechungen des Umsatzstroms zu minimieren. Analysieren Sie Ablehnungen und identifizieren Sie Muster, die behoben werden könnten, um das Auftreten zu reduzieren und den Einspruchsprozess zu beschleunigen.

• Verbessern Sie die Patientenkommunikation und Rechnungsstellung: Beziehen Sie Patientinnen und Patienten frühzeitig und häufig in Bezug auf ihre finanziellen Verantwortlichkeiten ein. Verbessern Sie den Einzug bei Patientinnen und Patienten, indem Sie ihnen leicht verständliche Rechnungen, Erklärungen zu den Gebühren und verschiedene Zahlungsoptionen zur Verfügung stellen. Transparente Kommunikation über Kosten, Abrechnungsverfahren und Zahlungserwartungen kann die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten erhöhen und Probleme beim Einzug verringern.

• Stärken Sie Ihr Zahlungsverarbeitungssystem: Richten Sie ein System ein, wie und wann Sie Zahlungen abwickeln, sie auf Patientenkonten buchen und Konten abgleichen, um sicherzustellen, dass Umsätze so schnell wie möglich eingezogen und erfasst werden.

• Nutzen Sie Technologie, um die Leistung zu vereinfachen und zu überwachen: Erwägen Sie Software- und Technologielösungen, die RCM-Prozesse vereinfachen, manuelle Fehler reduzieren und Echtzeiteinblicke in den Umsatzzyklus bieten können. Überprüfen Sie regelmäßig die Key Performance Indicators (KPIs) und Kennzahlen (z. B. Nettoeinzugsrate, Ablehnungsrate von Ansprüchen), um die Gesundheit des Umsatzzyklus zu überwachen. Nutzen Sie diese Erkenntnisse, um fundierte Entscheidungen zu treffen und kontinuierliche Verbesserungen vorzunehmen.

So reichen Sie Versicherungsansprüche ein

Nachdem ein/e Patient/in Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen hat, stellt der Dienstleister einen Versicherungsanspruch auf Rückerstattung zusammen und reicht diesen ein. Sobald der Anspruch akzeptiert wurde, aktualisiert der Dienstleister den auf dem Konto des Patienten/der Patientin geschuldeten Restbetrag und stellt dem Patienten/der Patientin den verbleibenden Restbetrag in Rechnung. Wenn der Anspruch abgelehnt wird, muss der Gesundheitsdienstleister möglicherweise einen geänderten Anspruch erneut einreichen oder einen Einspruch einlegen.

Dies sind die Schritte des Einreichungsprozesses:

• Dokumentieren Sie die Patientenbegegnung und erstellen Sie einen abrechenbaren Anspruch: Gesundheitsdienstleister dokumentieren den Patientenbesuch und übersetzen ihn unter Verwendung entsprechender medizinischer Codes, die die Art des Besuchs und die erbrachten Dienstleistungen kommunizieren, in abrechenbare Gebühren. Dazu gehören Diagnosecodes (z. B. ICD-10) und Verfahrenscodes (z. B. CPT, HCPCS).

• Überprüfen und bereinigen Sie den Anspruch vor der Einreichung auf Fehler: Ansprüche durchlaufen einen gründlichen Überprüfungsprozess, der als Bereinigung bezeichnet wird, um Fehler oder Inkonsistenzen zu identifizieren und zu korrigieren. Dieser Schritt verringert die Wahrscheinlichkeit von Anspruchsablehnungen oder -zurückweisungen aufgrund von Problemen wie falschen Patienteninformationen, Codierungsfehlern und fehlenden Details.

• Reichen Sie saubere Ansprüche elektronisch und zeitnah ein: Der Anspruch wird bei der zuständigen Versicherungsgesellschaft eingereicht. Dies erfolgt in der Regel über Electronic Data Interchange (EDI)-Systeme, die im Vergleich zu manuellen Prozessen schnellere Einreichungs- und Reaktionszeiten ermöglichen.

• Warten Sie auf die Entscheidung und Überprüfung des Anspruchs: Die Versicherungsgesellschaft prüft den Anspruch, um ihre Haftung zu bestimmen, überprüft die Deckung und prüft, ob die in Rechnung gestellten Dienstleistungen mit der Police des Patienten/der Patientin übereinstimmen. Der Versicherer entscheidet, ob er vollständig oder teilweise zahlt oder den Anspruch ablehnt. Diese Entscheidung basiert auf Faktoren wie Leistungsabdeckung, Netzwerkvereinbarungen und der Berechtigung von Patientinnen und Patienten zum Zeitpunkt der Leistungserbringung.

• Überprüfen Sie die Zahlung und die Erklärung der Leistungen (EOB): Der Versicherer stellt eine Zahlung an den Gesundheitsdienstleister aus, die von einer EOB begleitet wird, in der aufgeführt ist, welche Leistungen abgedeckt wurden, welche Beträge gezahlt wurden und welche Verantwortung von Patientinnen und Patienten wie Selbstbeteiligungen und Zuzahlungen besteht.

• Überprüfen Sie, ob die Zahlung gebucht wurde: Der Gesundheitsdienstleister verbucht die Zahlung auf das Patientenkonto und passt den Kontostand an, um die Zahlung und etwaige verbleibende Verantwortlichkeiten des Patienten/der Patientin widerzuspiegeln.

• Stellen Sie dem Patienten/der Patientin eine Rechnung aus: Der Dienstleister stellt dem Patienten/der Patientin eine Rechnung über den verbleibenden unbezahlten Betrag aus.

• Überprüfen Sie Ablehnungen und implementieren Sie Strategien zur Verwaltung von Ablehnungen: Wenn ein Anspruch abgelehnt wird, überprüft der Dienstleister den Grund für die Ablehnung und korrigiert etwaige Probleme. Er kann den Anspruch erneut einreichen oder gegen die Entscheidung Einspruch einlegen, je nach den Umständen.

• Analysieren Sie Anspruchsdaten und -verarbeitung, um Trends zu erkennen: Dienstleister überprüfen regelmäßig ihre Anspruchsprozesse, um Trends wie häufige Gründe für Ablehnungen oder Zahlungsverzögerungen zu erkennen. Diese Daten informieren über Prozessverbesserungen, um die Erfolgsquote zukünftiger Ansprüche zu erhöhen.

Auswirkungen des Revenue-Cycle-Management-Prozesses auf den Umsatz

Jeder Schritt des RCM zielt darauf ab, ein zeitnahes, genaues Inkasso sicherzustellen und Umsatz für den Gesundheitsdienstleister zu generieren. Hier erfahren Sie, wie jeder Schritt des Prozesses einen reibungslosen Umsatzeinzug erleichtert.

Herausforderungen im Revenue Cycle Management für das Gesundheitswesen

Von der Einhaltung der sich entwickelnden Gesundheitsvorschriften bis hin zum Ausgleich des Patientenerlebnisses – hier sind die Herausforderungen, die der RCM-Prozess mit sich bringen kann:

• Komplexität bei Abrechnung und Codierung: Die Gesundheitsbranche verfügt über komplexe Abrechnungs- und Codierungsprozesse mit Tausenden von Codes für Diagnosen und Verfahren, die häufig aktualisiert und geändert werden. Sich über ordnungsgemäße Codierungspraktiken auf dem Laufenden zu halten, erfordert ständige Weiterbildung und Anpassung.

• Entwicklung von Gesundheitsvorschriften: Gesundheitsvorschriften ändern sich häufig und wirken sich auf verschiedene Aspekte des RCM aus, wie z. B. Abrechnungspraktiken, Datenschutz für Patientinnen und Patienten und Datensicherheit. Dienstleister müssen wachsam sein, um mit diesen Änderungen Schritt zu halten.

• Variabilität der Zahler: Die Abrechnung und Rückerstattung erfordert die Arbeit durch die unterschiedlichen Regeln, Deckungsrichtlinien und Rückerstattungssätze zahlreicher Versicherungszahler, was die Erstellung, Einreichung und den Streitfallprozess von Ansprüchen erschwert.

• Wachsende Verantwortung von Patientinnen und Patienten: Mit der Zunahme von Gesundheitsplänen mit hoher Selbstbeteiligung sind Patientinnen und Patienten zunehmend für einen größeren Teil ihrer Gesundheitskosten verantwortlich. Das Einziehen von Zahlungen von Patientinnen und Patienten kann aufgrund ihrer relativ begrenzten Ressourcen eine größere Herausforderung darstellen als die Zusammenarbeit mit Versicherern.

• Ressourcenintensive Technologieintegration: Die Integration verschiedener Technologiesysteme (z. B. EHRs, Abrechnungssoftware, Patientenportale) kann komplex und kostspielig sein. Eine fehlerhafte Integration kann zu Datensilos führen und den RCM-Prozess behindern.

• Verwaltung von Ablehnungen: Die Verwaltung und Reduzierung von abgelehnten Ansprüchen ist eine ständige Herausforderung. Jeder abgelehnte Anspruch erfordert zusätzliche Ressourcen für die Untersuchung, den Einspruch oder die erneute Einreichung.

• Schulung und Fluktuation des Personals: Die ständige Weiterentwicklung von Abrechnungspraktiken, Codierung und Vorschriften erfordert eine kontinuierliche Schulung des Personals. Hohe Fluktuationsraten in RCM-Rollen können den Umsatzzyklus stören und Inkonsistenzen bei der Verarbeitung verursachen.

• Bedrohungen der Cybersicherheit: Da Organisationen im Gesundheitswesen beim RCM zunehmend auf digitale Systeme angewiesen sind, werden sie anfälliger für Bedrohungen der Cybersicherheit wie Datenschutzverletzungen, die zu erheblichen finanziellen Verlusten und Reputationsschäden führen können.

• Belastung durch Datenanalyse: Das Sammeln, Integrieren und Interpretieren großer Datenmengen kann schwierig sein. Organisationen könnten Schwierigkeiten haben, diese Daten effektiv für die Entscheidungsfindung zu nutzen.

• Ausgleich des Patientenerlebnisses: Den finanziellen Aspekt des RCM mit einem positiven Patientenerlebnis in Einklang zu bringen, kann eine Herausforderung darstellen. Probleme wie Abrechnungsfehler, mangelnde Transparenz und schlechte Kommunikation können zur Unzufriedenheit von Patientinnen und Patienten führen und den Ruf einer Organisation beeinträchtigen.

So kann Technologie das Revenue Cycle Management unterstützen

Technologie kann das RCM präziser und einfacher machen, was die finanziellen Ergebnisse verbessert und den Verwaltungsaufwand für Gesundheitsdienstleister verringert.

Für interne RCM-Teams, die die Kontrolle und Übersicht über Patientenansprüche behalten möchten, können diese Plattformen den administrativen Aufwand minimieren. Für ausgelagertes RCM können Technologieplattformen und Dashboards Einblicke geben, wie der Revenue Cycle verwaltet wird.

Diese Technologie-Tools können den RCM-Prozess verbessern:

• Elektronische Patientenakten (ePA): ePAs integrieren Patientendaten über verschiedene Gesundheitseinrichtungen hinweg und ermöglichen einen umfassenden Zugriff auf Patienteninformationen, was Anbietern hilft, Patientenkontakte korrekt zu dokumentieren und abzurechnen. Durch die Integration von ePAs in Ihr RCM können Sie die klinischen und finanziellen Arbeitsabläufe Ihrer Praxis vereinheitlichen.

• Automatisierte Berechtigungsprüfung: Automatisierte Systeme können den Versicherungsschutz und die Leistungen von Patientinnen und Patienten in Echtzeit überprüfen, bevor Leistungen erbracht werden, wodurch die Wahrscheinlichkeit von Abrechnungsfehlern und Ablehnungen aufgrund von Deckungsproblemen verringert wird.

• Medizinische Codierungssoftware: Fortschrittliche Codierungssoftware hilft Programmierern, Verfahren und Diagnosen die richtigen Codes zuzuweisen. Einige Systeme integrieren KI und maschinelles Lernen, um Codes vorzuschlagen, was das Risiko menschlicher Fehler verringert.

• Anspruchsmanagementsysteme: Diese Systeme prüfen Ansprüche auf Fehler und automatisieren den Einreichungsprozess. Sie können häufige Probleme kennzeichnen, die zu Ablehnungen führen, sodass Korrekturen ermöglicht werden, bevor der Anspruch an den Versicherer gesendet wird.

• Elektronische Rechnungsstellung und Zahlungsabwicklung: Technologie kann Patientenrechnungen elektronisch versenden und Online-Zahlungen zulassen, was diese Prozesse beschleunigt.

• Datenanalyse und Berichterstattung: Fortschrittliche Analysetools können Finanzdaten auf Trends, Engpässe und Verbesserungsmöglichkeiten im Revenue Cycle überprüfen. Diese Erkenntnisse können als Grundlage für wichtige Entscheidungen und betriebliche Anpassungen dienen.

• Plattformen zur Patientenbindung: Diese Plattformen kommunizieren mit Patientinnen und Patienten über ihre finanziellen Pflichten, bieten Optionen für Online-Rechnungen und Zahlungen sowie Aufklärungsmaterialien an, was das Patientenerlebnis und die Compliance bei Zahlungen verbessert.

• Ablehnungsmanagement-Tools: Technologie kann abgelehnte Ansprüche nachverfolgen und analysieren sowie Muster und Grundursachen identifizieren, sodass Anbieter systemische Probleme angehen und ihre Abrechnungspraktiken optimieren können.

• Automatisierung von Routineaufgaben: Die Automatisierung routinemäßiger administrativer Aufgaben wie Terminplanung, Versicherungsprüfung und Zahlungserinnerungen kann die Arbeitsbelastung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter verringern, sodass sie sich auf komplexere Aspekte des RCM konzentrieren können. Hier wird der Einfluss von KI und maschinellem Lernen auf das RCM am deutlichsten.

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