การจัดการรอบรายได้ (RCM) คือกระบวนการทางการเงินที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์ใช้ในการเรียกเก็บเงิน ติดตาม และเรียกเก็บเงินที่เข้ามา RCM รองรับการจดทะเบียนผู้ป่วย การยืนยันการประกันภัย การยื่นเคลม การเรียกเก็บเงินผู้ป่วย และการเรียกเก็บเงิน โดยเป็นที่คาดการณ์ว่าตลาด RCM จะมีมูลค่าเกิน 2.38 แสนล้านดอลลาร์ภายในปี 2030

ในบทความนี้ เราจะอธิบายว่ากระบวนการ RCM มีอะไรบ้าง รวมถึงวิธีปรับกระบวนการและรับมือกับความท้าทายที่พบบ่อยให้ง่ายขึ้น ตลอดจนแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสําหรับการปรับปรุงผลลัพธ์ทางการเงิน

บทความนี้ให้ข้อมูลอะไรบ้าง

• การจัดการรอบรายได้เป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงานด้านการดูแลสุขภาพอย่างไร
  
• ส่วนประกอบและขั้นตอนของรอบรายได้ด้านการดูแลสุขภาพ
  
• แนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสําหรับการจัดการรอบรายได้
  
• การยื่นเคลมประกัน: คําแนะนําแบบทีละขั้นตอน
  
• กระบวนการจัดการรอบรายได้ส่งผลต่อรายได้อย่างไร
  
• เทคโนโลยีช่วยจัดการรอบรายได้อย่างไรบ้าง
  
• ความท้าทายในการจัดการรอบรายได้ด้านการดูแลสุขภาพ
  

การจัดการรอบรายได้เป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงานด้านการดูแลสุขภาพอย่างไร

ธุรกิจการดูแลสุขภาพใช้ RCM เพื่อให้ได้เสถียรภาพทางการเงิน ประสิทธิภาพ และการดูแลผู้ป่วยที่ดียิ่งขึ้น

• เสถียรภาพทางการเงิน: RCM ส่งเสริมกระแสรายได้ที่มั่นคงสําหรับผู้ให้บริการทางการแพทย์ โดยรับและเรียกเก็บเงินสําหรับบริการที่ให้บริการโดยทันที

• ประสิทธิภาพและการลดต้นทุน: กระบวนการ RCM ช่วยประหยัดเวลาและทรัพยากรที่ใช้ไปกับงานด้านการดูแลระบบ เช่น การเรียกเก็บเงิน และการเขียนโค้ด เพื่อให้พนักงานมุ่งเน้นไปที่การดูแลผู้ป่วย

• ประสบการณ์ที่ดีขึ้นของผู้ป่วย: ระบบ RCM ที่มีการจัดการอย่างดีช่วยให้กระบวนการเรียกเก็บเงินเป็นไปอย่างถูกต้องและดำเนินการได้ง่ายขึ้น ลดความสับสน และปรับปรุงประสบการณ์ของผู้ป่วยโดยรวม

ส่วนประกอบและขั้นตอนของรอบรายได้ด้านการดูแลสุขภาพ

รอบรายได้ด้านการดูแลสุขภาพมีหลายขั้นตอนซึ่งช่วยให้มั่นใจว่าผู้ให้บริการทางการแพทย์จะได้รับการชดเชยสําหรับบริการที่ส่งมอบ

• ขั้นตอนก่อนการจดทะเบียน: เก็บรวบรวมข้อมูลประชากรและข้อมูลประกันภัยของผู้ป่วยเข้ารับบริการ

• การจดทะเบียนผู้ป่วย: การเก็บรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยเพิ่มเติม เช่น รายละเอียดส่วนบุคคลและประวัติการแพทย์

• การยืนยันและการอนุมัติการประกันภัย: การตรวจสอบความครอบคลุมของประกันภัยและขอการอนุมัติที่จําเป็นสําหรับขั้นตอน

• การหักยอดและการเขียนโค้ดค่าใช้จ่าย: บันทึกบริการและและขั้นตอนปฏิบัติทั้งหมดลงในเอกสารและแปลเป็นโค้ดการเรียกเก็บเงิน (เช่น โค้ด ICD-10 และ CPT) สําหรับการเคลมประกัน โค้ดเหล่านี้มีความเป็นมาตรฐานทั่วทั้งอุตสาหกรรมและกําหนดจํานวนเงินที่ผู้ให้บริการทางการแพทย์จะได้รับการชดใช้

• การยื่นเคลม: การยื่นเคลมที่เขียนโค้ดแล้วไปยังบริษัทประกันภัยเพื่อให้ชําระเงิน ผู้ชำระเงินจะประเมินการปฏิบัติตามนโยบายและข้อตกลงการชําระเงินของการยื่นเคลมนี้ และตัดสินใจว่าจะชําระเงินเต็มจํานวน ชําระเงินเป็นบางส่วน หรือปฏิเสธหรือปฏิเสธคําขอ

• การจัดการปฏิเสธ: การจัดการและการอุทธรณ์การยื่นเคลมประกันที่ถูกปฏิเสธ

• การลงรายการบัญชีการชําระเงิน: การชําระเงินให้กับบัญชีผู้ป่วยเมื่อบริษัทประกันภัยชำระเงินให้ผู้ให้บริการทางการแพทย์

• การเรียกเก็บเงินผู้ป่วย: เรียกเก็บเงินผู้ป่วยสําหรับยอดคงเหลือที่ประกันภัยไม่ครอบคลุม รวมถึงการชําระเงินร่วม การหักภาษี หรือการเรียกเก็บเงินสําหรับบริการที่ไม่ครอบคลุม

• การเรียกเก็บเงิน: การติดตามยอดเงินที่ยังไม่ได้ชําระ ซึ่งอาจประกอบด้วยการส่งการแจ้งเตือน การตั้งค่าแพ็กเกจการชําระเงิน หรือการส่งไปที่การเรียกเก็บเงิน

• การรายงาน: การวิเคราะห์ข้อมูลและตัวชี้วัดประสิทธิภาพหลักและการรายงานสถานะโดยรวมของรอบรายได้ของผู้ให้บริการทางการแพทย์ ซึ่งระบุจุดที่สามารถปรับปรุงได้

แนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสําหรับการจัดการรอบรายได้

การติดตั้งใช้งานกระบวนการ RCM ที่มีประสิทธิภาพเกี่ยวข้องกับการรวบรวมข้อมูลที่ครอบคลุม การสื่อสารที่โปร่งใสกับผู้ป่วย และการติดตามตรวจสอบประสิทธิภาพเป็นประจํา แนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดสําหรับการจัดการรอบรายได้โดยสรุปมีดังนี้

• การรวบรวมข้อมูล: ในการติดต่อเบื้องต้น ให้รวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่ครอบคลุม ซึ่งรวมถึงข้อมูลส่วนตัว รายละเอียดข้อมูลประชากร ข้อมูลติดต่อ สถานะสุขภาพ และรายละเอียดการประกันภัย ใช้เครื่องมือดิจิทัลเพื่อบันทึกข้อมูลนี้อย่างถูกต้องและปลอดภัย การรวบรวมข้อมูลที่ถูกต้องแม่นยําจะช่วยลดข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินและการปฏิเสธการเคลมในภายหลัง

• การยืนยัน: ยืนยันความถูกต้องของข้อมูลที่เก็บรวบรวม โดยเฉพาะรายละเอียดการประกันภัย ใช้ระบบยืนยันแบบเรียลไทม์เพื่อตรวจสอบความครอบคลุม ประโยชน์ และข้อกําหนดในการอนุมัติล่วงหน้าของผู้ป่วย การยืนยันสิทธิ์และการรับการอนุมัติล่วงหน้าก่อนที่จะให้บริการจะชี้แจงความรับผิดชอบในการชําระเงินประกันภัยล่วงหน้าและลดการปฏิเสธการเคลมเนื่องจากปัญหาความคุ้มครองและการเรียกเก็บเงินที่ไม่คาดคิดจากผู้ป่วยในภายหลัง

• ความถูกต้องสมบูรณ์ของข้อมูล: อัปเดตและตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วยเป็นประจํา ควรระบุการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการประกันภัย รายละเอียดการติดต่อ หรือประวัติทางการแพทย์ลงในบันทึกของผู้ป่วยในทันที แจ้งให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับกระบวนการลงทะเบียน ข้อมูลที่พวกเขาต้องให้ และเหตุผลที่กระบวนการนี้มีความสําคัญ การดำเนินการเช่นนี้จะช่วยให้มั่นใจได้ว่าการเคลมจะมีข้อมูลที่ถูกต้องและเป็นปัจจุบัน

• การปฏิบัติตามข้อกําหนด: อ้างอิงถึงข้อบังคับทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง เช่น กฎหมายความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วยและมาตรฐานการรักษาความปลอดภัยของข้อมูล เพื่อพัฒนากระบวนการจดทะเบียนที่เป็นไปตามข้อกําหนด ซึ่งจะช่วยป้องกันบทลงโทษทางกฎหมายหรือข้อบังคับไม่ให้ส่งผลกระทบต่อรายได้ในภายหลัง

• การเขียนโค้ด: ลงทุนด้านการศึกษาและฝึกอบรมพนักงานอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับมาตรฐานการเขียนโค้ดปัจจุบันและการอัปเดต ใช้การเขียนโค้ดที่แม่นยําและถูกต้องสําหรับบริการทุกบริการ วิธีนี้จะช่วยเพิ่มจํานวนเงินชดเชยให้สูงสุดและลดความเป็นไปได้ที่จะถูกปฏิเสธการเคลม

• การตรวจสอบการเคลม: ใช้เครื่องมือการตรวจสอบการเคลมอัตโนมัติเพื่อตรวจหาและแก้ไขข้อผิดพลาดที่อาจนําไปสู่การปฏิเสธหรือความล่าช้า การตรวจสอบการเคลมก่อนการยื่นจะลดจํานวนการเคลมที่ถูกปฏิเสธเนื่องจากมีข้อผิดพลาดในการป้อนข้อมูล

• การยื่นเคลม: พัฒนากระบวนการอย่างเป็นระบบสําหรับการยื่นเคลมต่อผู้ให้บริการประกันภัยอย่างครบถ้วนและถูกต้องในเวลาที่เหมาะสม การดําเนินการยื่นเคลมที่รวดเร็วจะช่วยเร่งการได้รับเงินชดเชย

• การติดตามการเคลมและการปฏิเสธการชําระเงิน: ใช้ระบบติดตามสำหรับการเคลมที่ยื่นแล้ว จัดการกับการปฏิเสธหรือคําขอข้อมูลเพิ่มเติมในทันทีเพื่อรักษากระแสรายได้ให้ราบรื่นที่สุดเท่าที่จะทําได้ วิเคราะห์การปฏิเสธและระบุรูปแบบที่สามารถแก้ไขเพื่อลดโอกาสที่จะถูกปฏิเสธและเร่งกระบวนการอุทธรณ์

• การสื่อสารกับผู้ป่วย: สื่อสารกับผู้ป่วยตั้งแต่เนิ่นๆ และบ่อยครั้งเกี่ยวกับความรับผิดชอบทางการเงินของพวกเขา การสื่อสารอย่างโปร่งใสเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย ขั้นตอนการเรียกเก็บเงิน และความคาดหวังเกี่ยวกับการชําระเงินจะช่วยเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยและลดปัญหาในการเรียกเก็บเงิน

• การออกใบแจ้งหนี้สําหรับผู้ป่วย: ส่งใบเรียกเก็บเงินที่เข้าใจง่ายให้ผู้ป่วยพร้อมคําอธิบายแบบละเอียดเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงิน นําเสนอตัวเลือกการชําระเงินและแผนการชําระเงินที่หลากหลายเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามภาระหน้าที่ทางการเงินได้ง่ายขึ้น การดำเนินการเช่นนี้จะช่วยให้การเรียกเก็บเงินได้เร็วขึ้นและลดหนี้การค้าที่ค้างชําระ

• การประมวลผลการชําระเงิน: สร้างระบบที่รองรับวิธีและเวลาในการประมวลผลการชําระเงิน แจ้งไปยังบัญชีผู้ป่วย และกระทบยอดบัญชีเพื่อให้มั่นใจว่าจะมีการเก็บและบันทึกรายได้โดยเร็วที่สุด

• ฝ่ายบริการลูกค้า: รักษาทีมบริการลูกค้าที่เชี่ยวชาญและเข้าถึงได้เพื่อตอบข้อสงสัยเกี่ยวกับการลงทะเบียน การเรียกเก็บเงิน และการประกันภัยของผู้ป่วย การลดความสับสนและจัดการกับข้อกังวลของผู้ป่วยจะช่วยปรับปรุงการปฏิบัติตามข้อกําหนดของการชําระเงินและมอบประสบการณ์ที่ดียิ่งขึ้นให้กับผู้ป่วย

• การใช้เทคโนโลยี: พิจารณาใช้โซลูชันซอฟต์แวร์และเทคโนโลยีที่ช่วยลดความซับซ้อนของกระบวนการ RCM, ลดข้อผิดพลาดจากการดำเนินการด้วยตัวเอง และให้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับรอบรายได้แบบเรียลไทม์ วิธีนี้จะช่วยให้รับการชําระเงินได้รวดเร็วยิ่งขึ้น และประหยัดทรัพยากรที่มีคุณค่าเพื่อนําไปใช้ในด้านอื่นๆ ของการปฏิบัติงานด้านการดูแลสุขภาพ

• การติดตามตรวจสอบประสิทธิภาพการทํางาน: ตรวจสอบตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพหลัก (KPI) และเมตริกอยู่เป็นประจําเพื่อติดตามสถานะของรอบรายได้ ใช้ข้อมูลเชิงลึกเหล่านี้เพื่อประกอบการตัดสินใจและทำการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

การส่งเคลมประกัน: คําแนะนําแบบทีละขั้นตอน

หลังจากผู้ป่วยได้รับบริการด้านการดูแลสุขภาพแล้ว ผู้ให้บริการจะรวบรวมและส่งการเคลมประกันเพื่อขอรับเงินชดเชย เมื่อระบบยอมรับการเคลมแล้ว ผู้ให้บริการจะอัปเดตยอดหนี้ที่ติดค้างในบัญชีผู้ป่วยและเรียกเก็บยอดคงเหลือจากผู้ป่วย หากการเคลมถูกปฏิเสธ ผู้ให้บริการทางการแพทย์อาจต้องส่งการเคลมที่มีการแก้ไขเพิ่มเติมไปอีกครั้ง หรือยื่นอุทธรณ์

• การสร้างคําขอเคลม: ผู้ให้บริการทางการแพทย์บันทึกข้อมูลการเข้ารักษาของผู้ป่วยและแปลเป็นรายการที่เรียกเก็บเงินได้โดยใช้โค้ดทางการแพทย์ที่เหมาะสมซึ่งสื่อสารลักษณะของการเข้ารักษาและบริการที่ให้ ซึ่งรวมถึงรโค้ดการวินิจฉัย (เช่น ICD-10) และโค้ดตามขั้นตอน (เช่น CPT และ HCPCS)

• การตรวจสอบการเคลม: การเคลมจะเข้าสู่ขั้นตอนการตรวจสอบอย่างละเอียดเพื่อระบุและแก้ไขข้อผิดพลาดหรือความไม่สอดคล้องกัน ขั้นตอนนี้จะช่วยลดโอกาสในการปฏิเสธการเคลมหรือการปฏิเสธเนื่องจากปัญหาต่างๆ เช่น ข้อมูลผู้ป่วยไม่ถูกต้อง ข้อผิดพลาดในการเขียนโค้ด หรือรายละเอียดไม่ครบถ้วน

• การยื่นเคลม: การยื่นเคลมจะต้องส่งไปยังบริษัทประกันภัยที่เหมาะสม ซึ่งมักจะดำเนินการโดยใช้ระบบธุรกรรมผ่านบัตรระหว่างธนาคารอิเล็กทรอนิกส์ (EDI) ซึ่งช่วยให้ส่งและตอบกลับได้รวดเร็วขึ้นเมื่อเทียบกับกระบวนการที่ต้องทําด้วยตัวเอง

• การวินิจฉัย: บริษัทประกันภัยจะตรวจสอบการเคลมเพื่อกําหนดความรับผิด ยืนยันความครอบคลุม และตรวจสอบว่าบริการที่เรียกเก็บสอดคล้องกับนโยบายของผู้ป่วยหรือไม่

• การตัดสินใจเกี่ยวกับการชําระเงิน: บริษัทประกันภัยจะตัดสินใจเกี่ยวกับจํานวนเงินที่ชําระ ซึ่งอาจเป็นการชําระเงินเต็มจํานวน ชําระเงินบางส่วน หรือปฏิเสธการชำระเงิน การตัดสินใจนี้อิงจากปัจจัยต่างๆ เช่น ความคุ้มครองการให้บริการ ข้อตกลงเครือข่าย และสิทธิ์ของผู้ป่วย ณ เวลาที่ให้บริการ

• การชําระเงินและคําอธิบายผลประโยชน์ (EOB): บริษัทประกันภัยจะชําระเงินให้แก่ผู้ให้บริการทางการแพทย์ด้วย EOB ที่ระบุรายละเอียดเกี่ยวกับบริการที่ครอบคลุม จํานวนเงินที่ชําระ และความรับผิดชอบของผู้ป่วย เช่น การหักลดหย่อนหรือการชําระเงินร่วม

• การลงรายการบัญชีการชําระเงิน: ผู้ให้บริการทางการแพทย์โพสต์การชําระเงินไปยังบัญชีของผู้ป่วยโดยปรับยอดคงเหลือของบัญชีให้ตรงตามการชําระเงินและความรับผิดชอบที่เหลือของผู้ป่วย

• การเรียกเก็บเงินผู้ป่วย: ผู้ให้บริการออกใบเรียกเก็บเงินให้ผู้ป่วยสําหรับยอดคงเหลือที่ยังไม่ได้ชําระ

• การจัดการปฏิเสธ: หากการเคลมถูกปฏิเสธ ผู้ให้บริการจะตรวจสอบเหตุผลในการปฏิเสธและแก้ไขปัญหา โดยอาจส่งคําขอเคลมอีกครั้งหรืออุทธรณ์คําตัดสิน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์

• การรายงานและการวิเคราะห์: ผู้ให้บริการจะตรวจสอบขั้นตอนการเคลมเป็นประจําเพื่อระบุแนวโน้มต่างๆ เช่น สาเหตุของการปฏิเสธหรือความล่าช้าในการชําระเงินที่พบบ่อย ข้อมูลนี้จะช่วยในการสร้างกระบวนการปรับปรุงเพื่อเพิ่มอัตราความสําเร็จของการเคลมในอนาคต

กระบวนการจัดการรอบรายได้ส่งผลต่อรายได้อย่างไร

การจัดการรอบรายได้แต่ละขั้นตอนจะทำงานเพื่อให้มั่นใจว่าการเรียกเก็บเงินจะถูกต้องแม่นยําและทันเวลา และสร้างรายได้ให้กับผู้ให้บริการทางการแพทย์ โดยกระบวนการแต่ละขั้นตอนจะสร้างแนวทางการเรียกเก็บเงินที่ราบรื่นด้วยวิธีต่อไปนี้

• การจดทะเบียนผู้ป่วย: การรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่ถูกต้องจะช่วยลดข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินที่อาจทําให้การชําระเงินล่าช้า

• การสร้างคําขอเคลม: การเขียนโค้ดทางการแพทย์ที่ถูกต้องและการส่งคําขอเคลมในเวลาที่ถูกต้องจะช่วยอํานวยความสะดวกในการชําระเงินที่รวดเร็วจากผู้ให้บริการประกันภัย

• การเรียกเก็บเงิน: การติดตามการชําระเงินจากบริษัทผู้รับประกันภัยและผู้ป่วยช่วยให้ผู้ให้บริการจัดการความคลาดเคลื่อน การปฏิเสธ และการค้างชําระเงินได้อย่างทันท่วงทีเพื่อรักษากระแสรายได้ให้ราบรื่น

• การมีส่วนร่วมทางการเงินของผู้ป่วย: การติดต่อกับผู้ป่วยเกี่ยวกับความรับผิดชอบทางการเงิน ตัวเลือกการชําระเงิน และการช่วยเหลือเกี่ยวกับการสอบถามข้อมูลการเรียกเก็บเงินจะช่วยเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยและทำให้พวกเขามีแนวโน้มที่จะปฏิบัติตามภาระหน้าที่ด้านการชําระเงินมากขึ้น

• การรายงานและการวิเคราะห์ กระบวนการวิเคราะห์ข้อมูลทางการเงินและระบุแนวโน้มการเรียกเก็บเงินจะให้ข้อมูลที่สำคัญสำหรับการตัดสินใจสําคัญที่ช่วยกระตุ้นสถานะทางการเงินโดยรวมและกระแสรายได้ที่ประสบความสําเร็จ

• การปฏิบัติตามข้อกําหนด: การปฏิบัติตามระเบียบข้อบังคับด้านการดูแลสุขภาพและข้อกําหนดของผู้ชำระเงินที่เปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลาจะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดการหยุดชะงักของรายได้เนื่องจากการไม่ปฏิบัติตามกฎหมายหรือข้อกําหนด กระบวนการ RCM มีแนวโน้มในการปฏิบัติตามข้อกําหนดเหล่านี้และป้องกันปัญหาเหล่านี้ในเชิงรุก

เทคโนโลยีช่วยจัดการรอบรายได้อย่างไรบ้าง

เทคโนโลยีช่วยให้ RCM มีความแม่นยําและสามารถติดตามผลทางการเงินได้ง่ายขึ้น ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ทางการเงินและลดภาระด้านการบริหารให้กับผู้ให้บริการทางการแพทย์ เครื่องมือเทคโนโลยีที่ช่วยปรับปรุงกระบวนการ RCM ได้มีดังนี้:

• ข้อมูลสุขภาพทางอิเล็กทรอนิกส์ (EHR): EHR ผสานข้อมูลผู้ป่วยไว้ในการตั้งค่าการดูแลสุขภาพที่แตกต่างกัน ทําให้สามารถเข้าถึงข้อมูลผู้ป่วยอย่างแพร่หลายซึ่งช่วยให้ผู้ให้บริการจัดทำเอกสารและเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยที่พบได้อย่างถูกต้อง

• การยืนยันการมีสิทธิ์แบบอัตโนมัติ: ระบบอัตโนมัติสามารถยืนยันความคุ้มครองและประโยชน์ของผู้ป่วยได้แบบเรียลไทม์ก่อนที่จะให้บริการ ซึ่งช่วยลดโอกาสที่จะเกิดข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงินและการปฏิเสธเนื่องจากมีปัญหาด้านความครอบคลุม

• ซอฟต์แวร์เขียนโค้ดทางการแพทย์: ซอฟต์แวร์การเขียนโค้ดขั้นสูงช่วยผู้เขียนโค้ดกําหนดโค้ดที่ถูกต้องสําหรับขั้นตอนและการวินิจฉัย ระบบบางระบบผสานการทํางานของปัญญาประดิษฐ์ (AI) และแมชชีนเลิร์นนิงเพื่อแนะนําโค้ด ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงต่อความผิดพลาดของมนุษย์

• ระบบการจัดการการเคลม: ระบบเหล่านี้ตรวจสอบการเคลมเพื่อหาข้อผิดพลาดและทําให้ขั้นตอนการส่งเป็นอัตโนมัติ โดยสามารถระบุปัญหาทั่วไปที่นําไปสู่การปฏิเสธ ช่วยให้แก้ไขได้ก่อนที่จะมีการส่งการเคลมถึงบริษัทประกันภัย

• การเรียกเก็บเงินและการประมวลผลการชําระเงินทางอิเล็กทรอนิกส์: เทคโนโลยีสามารถส่งใบเรียกเก็บเงินให้กับผู้ป่วยทางอิเล็กทรอนิกส์และอนุญาตให้ชําระเงินออนไลน์ซึ่งช่วยให้กระบวนการเหล่านี้รวดเร็วขึ้น

• การวิเคราะห์และการรายงานข้อมูล เครื่องมือวิเคราะห์ขั้นสูงสามารถรวบรวมข้อมูลทางการเงินตามแนวโน้ม ปัญหาคอขวด และโอกาสในการปรับปรุงรอบรายได้ ข้อมูลเชิงลึกนี้สามารถใช้ประกอบการตัดสินใจที่สําคัญและการปรับการดําเนินงาน

• แพลตฟอร์มการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย: แพลตฟอร์มเหล่านี้สื่อสารกับผู้ป่วยเกี่ยวกับความรับผิดชอบด้านการเงิน เสนอตัวเลือกการเรียกเก็บเงินและการชําระเงินออนไลน์ และมอบแหล่งข้อมูลทางการศึกษา ปรับปรุงประสบการณ์ของผู้ป่วยและการปฏิบัติตามข้อกำหนดด้านการชําระเงิน

• เครื่องมือการจัดการการปฏิเสธ: เทคโนโลยีสามารถติดตามและวิเคราะห์การเคลมที่ถูกปฏิเสธ ระบุรูปแบบและต้นตอของปัญหาเพื่อให้ผู้ให้บริการแก้ไขปัญหาเชิงระบบและปรับแนวทางการเรียกเก็บเงินได้

• ระบบอัตโนมัติสําหรับงานตามกําหนดเวลา: การทําให้งานบริหารจัดการตามปกติดำเนินการโดยอัตโนมัติ เช่น การกําหนดเวลานัดหมาย การยืนยันการประกันภัย และการแจ้งเตือนการชําระเงิน จะช่วยลดภาระงานของเจ้าหน้าที่เพื่อให้พวกเขามุ่งเน้นกับงาน RCM ที่ซับซ้อนมากขึ้นได้

ความท้าทายในการจัดการรอบรายได้ด้านการดูแลสุขภาพ

ภาพรวมของความท้าทายที่อาจพบในกระบวนการ RCM ตั้งแต่การรักษาการปฏิบัติตามกฎระเบียบด้านการดูแลสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงไป ไปจนถึงการสร้างสมดุลระหว่างประสบการณ์ของผู้ป่วย มีดังต่อไปนี้:

• ความซับซ้อนในการเรียกเก็บเงินและการเขียนโค้ด: อุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพมีกระบวนการเรียกเก็บเงินและการเขียนโค้ดที่ซับซ้อนซึ่งมีโค้ดหลายพันรายการสําหรับการวินิจฉัยและขั้นตอนที่มีการอัปเดตและเปลี่ยนแปลงบ่อยครั้ง การศึกษาและการปรับตัวอย่างต่อเนื่องคือปัจจัยที่จำเป็นต่อการติดตามแนวทางล่าสุดของการเขียนโค้ดที่เหมาะสม

• ระเบียบบังคับด้านการดูแลสุขภาพที่เปลี่ยนแปลงไป: ระเบียบบังคับด้านการดูแลสุขภาพมีการเปลี่ยนแปลงเป็นประจำ ซึ่งส่งผลต่อ RCM ในด้านต่างๆ เช่น แนวทางปฏิบัติด้านการเรียกเก็บเงิน ความเป็นส่วนตัวของผู้ป่วย และความปลอดภัยของข้อมูล ผู้ให้บริการต้องปรับตัวตามการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้อยู่เสมอ

• ความแปรปรวนของผู้ชำระเงิน: การเรียกเก็บเงินและการชดเชยมีกระบวนการทำงานผ่านกฎ นโยบายความคุ้มครอง และอัตราการชดเชยที่แตกต่างกันของผู้ชำระเงินประกันภัยจํานวนมาก ส่งผลให้ขั้นตอนการสร้างการเคลม การส่ง และการโต้แย้งการชําระเงินมีความซับซ้อน

• ความรับผิดชอบที่เพิ่มขึ้นของผู้ป่วย: เมื่อแผนประกันสุขภาพที่สามารถหักลดหย่อนได้สูงกำลังได้รับความนิยม ผู้ป่วยจึงต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของตนเองมากขึ้น การเรียกเก็บเงินจากผู้ป่วยอาจมีความท้าทายมากกว่าการติดต่อกับบริษัทประกันภัย เนื่องจากมีทรัพยากรค่อนข้างจำกัด

• การผสานการทํางานด้านเทคโนโลยีที่ใช้ทรัพยากรสูง: การผสานการทํางานกับระบบเทคโนโลยีต่างๆ (เช่น EHR, ซอฟต์แวร์การเรียกเก็บเงิน และพอร์ทัลของผู้ป่วย)อาจซับซ้อนและมีค่าใช้จ่ายสูง การไม่ผสานการทํางานอย่างเหมาะสมอาจทำให้เกิดไซโลข้อมูลและขัดขวางกระบวนการ RCM

• การจัดการปฏิเสธ: การจัดการและลดการปฏิเสธการเคลมเป็นความท้าทายที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง การเคลมที่ถูกปฏิเสธแต่ละรายการต้องมีแหล่งข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อตรวจสอบ อุทธรณ์ หรือส่งอีกครั้ง

• การฝึกอบรมและการหมุนเวียนพนักงาน: เนื่องจากหลักปฏิบัติในการเรียกเก็บเงิน การเขียนโค้ด และกฎระเบียบมีการพัฒนาอย่างไม่หยุดยั้ง จึงจำเป็นต้องมีการฝึกอบรมพนักงานอย่างต่อเนื่อง อัตราการหมุนเวียนสูงในบทบาท RCM อาจทําให้เกิดการหยุดชะงักของรอบรายได้และนําไปสู่ความไม่สอดคล้องกันในการประมวลผล

• ภัยคุกคามต่อการรักษาความปลอดภัยทางไซเบอร์: เนื่องจากองค์กรด้านการดูแลสุขภาพพึ่งพาระบบดิจิทัลสำหรับ RCM มากขึ้น ความเสี่ยงต่อภัยคุกคามความปลอดภัยทางไซเบอร์ เช่น การละเมิดข้อมูล ก็มากขึ้นเช่นกัน และอาจนำไปสู่ความเสียหายที่ใหญ่หลวงทั้งในด้านการเงินและชื่อเสียง

• ภาระด้านการวิเคราะห์ข้อมูล: การเก็บรวบรวม การผสานการทํางาน และการตีความข้อมูลปริมาณมากอาจเป็นเรื่องที่ท้าทาย องค์กรอาจพบอุปสรรคในการใช้ข้อมูลนี้อย่างมีประสิทธิภาพในการตัดสินใจ

• การปรับสมดุลประสบการณ์ของผู้ป่วย: การปรับสมดุลด้านการเงินของ RCM โดยที่ผู้ป่วยได้รับประสบการณ์ที่ดีอาจเป็นเรื่องที่ท้าทาย ปัญหาต่างๆ เช่น ข้อผิดพลาดในการเรียกเก็บเงิน ความไม่โปร่งใส และการสื่อสารที่ไม่ดีอาจทําให้ผู้ป่วยไม่พอใจและส่งผลกระทบต่อชื่อเสียงขององค์กร