Revenue cycle management (RCM) is een financieel proces dat zorgverleners gebruiken om binnenkomende betalingen te factureren, te volgen en te innen. RCM omvat patiëntenregistratie, verzekeringsverificatie, het indienen van claims, patiëntenfacturering en incasso's. De RCM-markt zal tegen 2030 naar verwachting de $ 238 miljard.

Hieronder bespreken we wat het RCM-proces inhoudt, hoe je het proces kan vereenvoudigen en veelvoorkomende uitdagingen kunt aanpakken en best practices om de financiële resultaten te verbeteren.

Wat staat er in dit artikel?

• De voordelen van revenue cycle management voor de bedrijfsvoering in de gezondheidszorg
  
• Onderdelen en fasen van de inkomstencyclus van de gezondheidszorg
  
• Best practices voor revenue cycle management
  
• Declaraties indienen bij de verzekering: een stapsgewijze handleiding
  
• De invloed van het proces van revenue cycle management op de inkomsten
  
• Hoe technologie kan helpen bij revenue cycle management
  
• Uitdagingen bij revenue cycle management in de gezondheidszorg
  

De voordelen van revenue cycle management voor de bedrijfsvoering in de gezondheidszorg

Bedrijven in de gezondheidszorg vertrouwen op RCM om financiële stabiliteit, efficiëntie en betere patiëntenzorg te bereiken.

• Financiële stabiliteit. RCM bevordert een gestage inkomstenstroom voor zorgverleners door de betaling voor verleende diensten snel vast te leggen en te innen.

• Efficiëntie en lagere kosten. Met het RCM-proces worden tijd en middelen bespaard voor administratieve taken zoals facturatie en codering, zodat het personeel zich kan concentreren op de patiëntenzorg.

• Verbeterde patiëntervaring. Met een goed beheerd RCM-systeem zijn nauwkeurige facturering en eenvoudigere betaalprocessen mogelijk, waardoor verwarring tot een minimum wordt beperkt en de algehele patiëntervaring wordt verbeterd.

Onderdelen en fasen van de inkomstencyclus in de gezondheidszorg

De inkomstencyclus van de gezondheidszorg kent verschillende fasen die ervoor zorgen dat zorgverleners worden gecompenseerd voor de diensten die ze leveren.

• Voorinschrijving. Het verzamelen van demografische en verzekeringsgegevens van een patiënt voorafgaand aan het bezoek.

• Patiëntenregistratie. Het verzamelen van verdere patiëntinformatie zoals persoonlijke gegevens en medische geschiedenis.

• Verificatie en autorisatie van verzekeringen. Het controleren van de verzekeringsdekking en het verkrijgen van de nodige autorisaties voor procedures.

• Kosten vastleggen en coderen. Het documenteren van alle uitgevoerde diensten en procedures en deze omzetten naar factureringscodes (bijv. ICD-10- en CPT-codes) voor verzekeringsdeclaraties. Deze codes zijn gestandaardiseerd in de hele sector en bepalen hoeveel de zorgverlener vergoed krijgt.

• Declaraties indienen. Het indienen van gecodeerde declaraties bij verzekeringsmaatschappijen voor betaling. De betaler evalueert deze declaratie in overeenstemming met het betalingsbeleid en de betalingsovereenkomsten en beslist of deze volledig of gedeeltelijk betaalt of de declaratie afwijst.

• Beheer van weigeringen. Beheren en in beroep gaan tegen afgewezen verzekeringsdeclaraties.

• Betaling boeken. Het boeken van de betaling op de patiëntenrekening zodra de verzekeringsmaatschappij de zorgverlener heeft betaald.

• Patiëntfacturatie. Patiënten worden gefactureerd voor de bedragen die de verzekering niet dekt. Dit kunnen eigen bijdragen, een eigen risico of kosten voor niet-verzekerde diensten zijn.

• Inningen. Opvolging van openstaande bedragen. Denk hierbij aan het versturen van een herinnering, het opzetten van een betalingsregeling of het versturen naar incasso's.

• Rapportage. Het analyseren van gegevens en belangrijke prestatie-indicatoren en het rapporteren over de algehele gezondheid van de inkomstencyclus van een zorgverlener, waarbij mogelijke verbeterpunten worden gemarkeerd.

Best practices voor revenue cycle management

Het implementeren van een efficiënt RCM-proces omvat uitgebreide gegevensverzameling, transparante communicatie met patiënten en regelmatige prestatiebewaking. Dit is een overzicht van best practices voor revenue cycle management:

• Gegevensverzameling. Verzamel bij het eerste contactpunt uitgebreide patiëntinformatie, waaronder persoonlijke gegevens, demografische gegevens, contactgegevens, de gezondheidsstatus en verzekeringsgegevens. Gebruik digitale tools om deze gegevens nauwkeurig en veilig vast te leggen. Nauwkeurige gegevensverzameling minimaliseert factureringsfouten en declaratieweigeringen achteraf.

• Verificatie. Bevestig de juistheid van de verzamelde informatie, met name de verzekeringsgegevens. Gebruik realtime verificatiesystemen om de dekking, arbeidsvoorwaarden en eventuele vereisten voor voorafgaande autorisatie van de patiënt te controleren. Door te bevestigen dat je in aanmerking komt en pre-autorisaties te verkrijgen voordat je diensten verleent, worden de verantwoordelijkheden voor de betaling van verzekeringen vooraf verduidelijkt en wordt het aantal afwijzingen van declaraties als gevolg van dekkingsproblemen en daaropvolgende verrassingen in de facturering van patiënten verminderd.

• Integriteit van de gegevens. Werk de patiëntinformatie regelmatig bij en valideer deze. Wijzigingen in verzekeringen, contactgegevens of medische geschiedenis moeten onmiddellijk worden vastgelegd in de dossiers van de patiënt. Informeer patiënten over het registratieproces, welke informatie ze moeten verstrekken en waarom dit belangrijk is. Dit zorgt ervoor dat claims worden aangevuld met nauwkeurige, up-to-date informatie.

• Compliance. Raadpleeg alle relevante regelgeving, zoals wetgeving inzake privacy van patiënten en normen voor gegevensbeveiliging, om een registratieproces te ontwikkelen dat aan alle regels voldoet. Zo voorkom je dat juridische of bestuursrechtelijke sancties later geen invloed hebben op de omzet.

• Codering. Investeer in permanente educatie en training voor personeel in de huidige coderingsstandaarden en updates. Gebruik voor alle geleverde diensten een nauwkeurige codering. Dit maximaliseert de vergoeding en verkleint de kans op afgewezen declaraties.

• Declaraties opschonen. Gebruik geautomatiseerde tools voor het opschonen van declaraties om fouten te detecteren en corrigeren die kunnen leiden tot afwijzingen of vertragingen. Door declaraties te verwijderen voordat ze worden ingediend, wordt het aantal declaraties dat wordt afgewezen vanwege fouten bij het invoeren van gegevens verminderd.

• Declaraties indienen. Ontwikkel een systematisch proces voor het tijdig indienen van volledige en nauwkeurige declaraties bij verzekeringsmaatschappijen. Een snelle doorlooptijd bij het indienen van declaraties versnelt de terugbetalingen.

• Opvolging en weigeringsbeheer van declaraties. Implementeer een volgsysteem voor ingediende declaraties. Pak weigeringen of verzoeken om aanvullende informatie onmiddellijk aan om de inkomstenstroom zo ononderbroken mogelijk te houden. Analyseer weigeringen en identificeer eventuele patronen die kunnen worden aangepakt om het aantal voorvallen te verminderen en de beroepsprocedure te versnellen.

• Communicatie met de patiënt. Betrek patiënten vroeg en vaak bij hun financiële verantwoordelijkheden. Transparante communicatie over kosten, facturatieprocedures, en betalingsverwachtingen verbeteren de patiënttevredenheid en verminderen het aantal incassoproblemen.

• Patiëntfacturatie. Voorzie patiënten van gemakkelijk te begrijpen rekeningen met een gedetailleerde uitleg van de kosten. Bied meerdere betaalmethoden en -plannen om het voor patiënten gemakkelijker te maken om aan hun financiële verplichtingen te voldoen. Dit kan incasso's versnellen en openstaande vorderingen verminderen.

• Betalingen verwerken. Zet een systeem op voor hoe en wanneer je betalingen verwerkt, ze op patiëntenrekeningen boekt en rekeningen reconcilieert om ervoor te zorgen dat inkomsten zo snel mogelijk worden geïnd en geboekt.

• Klantenservice. Zorg voor een deskundig en toegankelijk klantenserviceteam om vragen van patiënten over registratie, facturering en verzekering te behandelen. Zorgen voor minder verwarring bij patiënten en problemen wegnemen helpt de naleving van betalingen te verbeteren en zorgt voor een betere patiëntervaring.

• Gebruik van technologie. Overweeg om software- en technologieoplossingen te gebruiken die RCM-processen kunnen vereenvoudigen, handmatige fouten kunnen verminderen en realtime inzicht in de inkomstencyclus kunnen bieden. Zo kun je betalingen sneller innen en maak je waardevolle middelen vrij om aan andere aspecten van de gezondheidszorg te besteden.

• Bewaking van de prestaties. Bekijk regelmatig de belangrijkste prestatie-indicatoren (KPI's) en statistieken om de gezondheid van de omzetcyclus bij te houden. Gebruik deze inzichten om weloverwogen beslissingen te nemen en voortdurend verbeteringen door te voeren.

Declaraties indienen bij de verzekering: een stapsgewijze handleiding

Nadat een patiënt zorg heeft ontvangen, stelt de zorgverlener een verzekeringsdeclaratie op en wordt deze voor vergoeding verstuurd. Zodra declaraties zijn geaccepteerd, werken zorgverleners het verschuldigde bedrag op de patiëntenrekening bij en factureren ze de patiënt voor het resterende bedrag. Als declaraties worden afgewezen, kan het zijn dat de zorgverlener een gewijzigde declaratie opnieuw moet indienen of beroep moet aantekenen.

• Declaratie aanmaken. Zorgverleners documenteren het bezoek van de patiënt en zetten dit om in factureerbare kosten met de juiste medische codes, die de aard van het bezoek en de geleverde diensten communiceren. Dit omvat diagnostische codes (bijv. ICD-10) en procedurele codes (bijv. CPT en HCPCS).

• Declaraties opschonen. Declaraties ondergaan een grondig beoordelingsproces dat bekend staat als opschoning om eventuele fouten of inconsistenties te identificeren en te corrigeren. Deze stap verkleint de kans op afwijzingen van declaraties vanwege zaken als onjuiste patiëntinformatie, coderingsfouten of ontbrekende gegevens.

• Declaraties indienen. De declaratie wordt ingediend bij de juiste verzekeringsmaatschappij. Dit wordt meestal gedaan via EDI-systemen (Electronic Data Interchange), die snellere indienings- en responstijden mogelijk maken in vergelijking met handmatige processen.

• Toekenning. De verzekeringsmaatschappij beoordeelt de declaratie om de aansprakelijkheid te bepalen, de dekking te verifiëren en te controleren of de gefactureerde diensten overeenkomen met de polis van de patiënt.

• Beslissing over de betaling. De verzekeraar beslist over het betaalbedrag. Dit kan een volledige betaling, een gedeeltelijke betaling of een weigering zijn. De beslissing is gebaseerd op verschillende factoren, zoals servicedekking, netwerkovereenkomsten en of de patiënt op het moment van service in aanmerking kwam.

• Uitbetaling en toelichting van de toekenning (EOB). De verzekeraar betaalt de zorgverlener uit in combinatie met een EOB, waarin wordt beschreven welke diensten onder de dekking vallen, de betaalde bedragen en de eventuele eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, zoals een eigen risico of eigen bijdrage.

• Betaling boeken. De zorgverlener boekt de betaling op de rekening van de patiënt en past de betaling aan het bedrag van de rekening en eventuele resterende verantwoordelijkheid van de patiënt aan.

• Patiëntenfacturatie. De aanbieder stuurt een factuur naar de patiënt voor het resterende onbetaalde bedrag.

• Beheer van weigeringen. Als een declaratie wordt afgewezen, beoordeelt de aanbieder de reden voor afwijzing en corrigeert eventuele problemen. De vordering kan opnieuw worden ingediend of er wordt in beroep gegaan tegen de beslissing, afhankelijk van de omstandigheden.

• Rapportage en analyse. Aanbieders evalueren hun declaratieproces regelmatig om trends te identificeren, zoals veelvoorkomende redenen voor weigeringen of betalingsachterstanden. Deze gegevens vormen de basis voor procesverbeteringen om het slagingspercentage van toekomstige declaraties te verhogen.

De invloed van het proces van revenue cycle management op de inkomsten

Elke stap van de revenue cycle managament-functies zorgt voor een tijdige, nauwkeurige inning van betalingen en genereert inkomsten voor de zorgverlener. Hier leest je hoe elke stap van het proces zorgt voor een soepele weg om inkomsten te innen:

• Patiëntenregistratie. Door patiëntgegevens nauwkeurig te verzamelen, worden factureringsfouten die de betaling kunnen vertragen, tot een minimum beperkt.

• Declaratie aanmaken. Nauwkeurige medische codering en tijdige indiening van declaraties vergemakkelijken een snelle uitbetaling van verzekeringsmaatschappijen.

• Betalingen innen. Door betalingen van verzekeraars en patiënten bij te houden, kunnen zorgverleners discrepanties, weigeringen en openstaande betalingen snel afhandelen, waardoor een ononderbroken inkomstenstroom behouden blijft.

• Financiële betrokkenheid van de patiënt. Met patiënten communiceren over hun financiële verantwoordelijkheden, betaalmogelijkheden en hulp bij vragen over facturering zorgt voor een grotere patiënttevredenheid en maakt de kans groter dat ze aan betalingsverplichtingen voldoen.

• Rapportage en analyse. Het proces van het analyseren van financiële gegevens en het identificeren van trends bij het innen van betalingen vormt de basis voor belangrijke beslissingen die de algehele financiële gezondheid en inkomstengenerering een boost geven.

• Compliance. Door compliance met veranderende regelgeving in de gezondheidszorg en vereisten voor betalers, worden inkomsten beschermd tegen mogelijke juridische of compliancegerelateerde verstoringen. Het RCM-proces houdt proactief rekening met deze nalevingsproblemen en voorkomt deze problemen.

Hoe technologie kan helpen bij revenue cycle management

Technologie kan zorgen dat RCM nauwkeuriger en gemakkelijker bij te houden is, waardoor de financiële resultaten verbeteren en de administratieve lasten voor zorgverleners lager worden. Met deze technologische hulpmiddelen kun je het RCM-proces verbeteren:

• Elektronische patiëntendossiers (EPD's). EPD's integreren patiëntgegevens in verschillende zorginstellingen, waardoor wijdverbreide toegang tot patiëntinformatie mogelijk is. Deze helpt zorgverleners om afspraken met patiënten correct te documenteren en factureren.

• Geautomatiseerde verificatie van de geschiktheid. Geautomatiseerde systemen kunnen de dekking en voorwaarden van de verzekering van patiënten in realtime verifiëren voordat er diensten worden verleend, waardoor de kans op factureringsfouten en weigeringen als gevolg van problemen met de dekking wordt verkleind.

• Medische coderingssoftware. Geavanceerde codeersoftware helpt programmeurs bij het toewijzen van de juiste codes voor procedures en diagnoses. Sommige systemen bevatten kunstmatige intelligentie (AI) en machine learning om codes voor te stellen, waardoor het risico op menselijke fouten wordt verkleind.

• Systemen voor schadebeheer. Deze systemen controleren declaraties op fouten en automatiseren het indieningsproces. Ze kunnen veelvoorkomende problemen signaleren die tot weigeringen leiden, waardoor correcties mogelijk zijn voordat de declaratie naar de verzekeraar wordt gestuurd.

• Elektronische facturering en betalingsverwerking. Door technologie kunnen patiëntenrekeningen elektronisch worden verstuurd en online worden betaald, waardoor deze processen worden versneld.

• Data-analyse en rapportage. Met geavanceerde analysetools kunnen financiële gegevens worden gecombineerd om trends, knelpunten en kansen voor verbetering in de inkomstencyclus vast te stellen. Dit inzicht kan worden gebruikt voor belangrijke beslissingen en operationele aanpassingen.

• Platforms voor patiëntbetrokkenheid. Deze platforms communiceren met patiënten over hun financiële verantwoordelijkheden, bieden online facturerings- en betaalmogelijkheden en educatieve bronnen, waardoor de patiëntervaring en naleving van betalingen worden verbeterd.

• Tools voor weigeringsbeheer. Met technologie kunnen afgewezen declaraties worden gevolgd en geanalyseerd en patronen en onderliggende oorzaken geïdentificeerd, zodat aanbiederes systemische problemen kunnen aanpakken en hun factureringspraktijken kunnen verfijnen.

• Automatisering van routinetaken. Het automatiseren van routinematige administratieve taken, zoals het plannen van afspraken, verzekeringsverificatie en versturen van betalingsherinneringen, kan de werkdruk voor medewerkers verlagen. Zo kunnen zij zich concentreren op complexere aspecten van RCM.

Uitdagingen bij revenue cycle management in de gezondheidszorg

Van het handhaven van compliance met de veranderende regelgeving in de gezondheidszorg tot het in evenwicht brengen van de patiëntervaring; dit is een overzicht van de uitdagingen die het RCM-proces met zich mee kan brengen:

• Complexiteit van facturering en codering. De gezondheidszorg heeft complexe facturerings- en coderingsprocessen, met duizenden codes voor diagnoses en procedures die regelmatig worden bijgewerkt en gewijzigd. Om op de hoogte te blijven van de juiste codeerpraktijken is voortdurende educatie en aanpassing vereist.

• Voortdurend veranderende regelgeving in de gezondheidszorg. De regelgeving in de gezondheidszorg verandert vaak, wat van invloed is op verschillende aspecten van RCM. Denk hierbij aan factureringspraktijken, privacy van patiënten en gegevensbeveiliging. Aanbieders moeten er waakzaam op zijn deze veranderingen bij te houden.

• Variabiliteit van de betaler. Facturering en vergoeding vereisen het doorlopen van de verschillende regels, dekkingspolissen en vergoedingspercentages van tal van verzekeringsbetalers, wat het indienen, indienen en betwisten van declaraties bemoeilijkt.

• Groeiende verantwoordelijkheid van de patiënt. Met de toename van zorgverzekeringen met een hoog eigen risico zijn patiënten steeds meer verantwoordelijk voor een groter deel van hun zorgkosten. Betalingen innen bij patiënten kan een grotere uitdaging zijn dan omgaan met verzekeraars, vanwege hun relatief beperkte middelen.

• Resource-intensieve technologie-integratie. Integratie van diverse technologische systemen (zoals EPD's, facturatiesoftware en patiëntenportalen) kunnen complex en kostbaar zijn. Een goede integratie kan leiden tot datasilo's en het RCM-proces belemmeren.

• Beheer van weigeringen. Afwijzingen van declaraties beheren en verminderen, is een aanhoudende uitdaging. Voor elke afgewezen declaratie zijn extra middelen vereist om deze te onderzoeken, in beroep te gaan of ze opnieuw in te dienen.

• Opleiding en verloop van het personeel. De voortdurende evolutie van factureringspraktijken, codering en regelgeving vereist eveneens voortdurende training van het personeel. Een hoog personeelsverloop in RCM-functies kan de inkomstencyclus verstoren en leiden tot inconsistenties in de verwerking.

• Cybersecurity-dreigingen. Naarmate organisaties in de gezondheidszorg steeds afhankelijker zijn van digitale systemen voor RCM, worden ze kwetsbaarder voor cyberbeveiligingsbedreigingen zoals datalekken. Zulke dreigingen kunnen leiden tot grote financiële verliezen en reputatieschade.

• De last van data-analyse. Grote hoeveelheden gegevens verzamelen, integreren en interpreteren kan een uitdaging zijn. Organisaties kunnen er moeite mee hebben om deze gegevens effectief te gebruiken voor besluitvorming.

• Balanceren van de patiëntervaring. Het kan een uitdaging zijn om de financiële aspecten van RCM in evenwicht te brengen met een positieve patiëntervaring. Problemen zoals factureringsfouten, een gebrek aan transparantie en slechte communicatie kunnen leiden tot ontevredenheid bij de patiënt en de reputatie van een organisatie aantasten.