Revenue cycle management (RCM) 101: What healthcare businesses need to know

Billing
Billing

Com o Stripe Billing, você cobra e gerencia os clientes como quiser, seja com faturas recorrentes ou por uso e contratos negociados por vendas.

Saiba mais 
  1. Introdução
  2. Como a gestão do ciclo de receitas beneficia as operações de saúde
  3. Componentes e etapas do ciclo de receitas da saúde
  4. Práticas recomendadas para gestão do ciclo de receitas
  5. Apresentação de pedidos de seguro: guia passo a passo
  6. Como o processo de gestão do ciclo de receitas afeta a receita
  7. Como a tecnologia pode ajudar na gestão do ciclo de receitas
  8. Desafios na gestão do ciclo de receitas da área de saúde

A gestão do ciclo de receitas é um processo financeiro usado por prestadores de serviços de saúde para cobrar, acompanhar e cobrar pagamentos recebidos. A gestão do ciclo de receitas engloba o cadastramento do paciente, a verificação do seguro, o envio de pedidos, o faturamento e as cobranças. Projeta-se que esse mercado supere os US$ 238 bilhões até 2030.

Abaixo, abordaremos o que o processo de gestão do ciclo de receitas implica, como simplificá-lo e enfrentar desafios comuns e as práticas recomendadas para melhorar os resultados financeiros.

Neste artigo:

  • Como a gestão do ciclo de receitas beneficia as operações de saúde
  • Componentes e etapas do ciclo de receitas da saúde
  • Práticas recomendadas para gestão do ciclo de receitas
  • Apresentação de pedidos de seguro: guia passo a passo
  • Como o processo de gestão do ciclo de receitas afeta a receita
  • Como a tecnologia pode ajudar na gestão do ciclo de receita
  • Desafios na gestão do ciclo de receitas em saúde

Uma pesquisa recente com líderes empresariais globais mostrou que 38% das empresas perderam vendas devido a sistemas de faturamento inflexíveis. Veja como otimizar seu sistema de cobrança para acelerar o crescimento da receita no relatório Seu sistema de cobrança está atrasando a empresa? .

Como a gestão do ciclo de receitas beneficia as operações de saúde

Empresas de saúde usam gestão do ciclo de receitas para alcançar estabilidade financeira, eficiência e melhor atendimento ao paciente.

  • Estabilidade financeira: a gestão do ciclo de receitas promove um fluxo constante de renda para os prestadores de serviços de saúde, capturando e cobrando prontamente o pagamento pelos serviços prestados.

  • Eficiência e redução de custos: o processo gestão do ciclo de receitas economiza tempo e recursos gastos em tarefas administrativas, como faturamento e codificação, permitindo que a equipe se concentre em atender o paciente.

  • Experiência do paciente melhorada: um sistema gestão do ciclo de receitas bem gerido permite cobranças corretas e facilita processos de pagamento , minimizando a confusão e melhorando a experiência geral do paciente.

Componentes e etapas do ciclo de receitas da saúde

O ciclo de receitas de saúde tem várias etapas que garantem que os prestadores de serviços de saúde sejam compensados pelos serviços que prestam.

  • Pré-cadastro: obter os dados pessoas e de seguro do paciente antes da visita.

  • Cadastro do paciente: coletar mais dados, como detalhes pessoais e histórico médico.

  • Verificação e autorização de seguros: verificação da cobertura do seguro e obtenção das autorizações necessárias para procedimentos.

  • Captura e codificação de cargas: documentar todos os serviços e procedimentos executados e traduzi-los em códigos de faturamento (por exemplo, códigos CID-10 e CPT) para pedidos de seguro. Esses códigos são padronizados em todo o setor e definem o valor do reembolso para o provedor de saúde.

  • Apresentação de pedidos: envio dos pedidos codificados às seguradoras para pagamento. O pagador avalia se o pedido cumpre as políticas e contratos de pagamento e decide se o pagamento será integral, parcial ou recusado.

  • Gestão de recusas: gestão e recurso de pedidos de seguro negados.

  • Lançamento de pagamentos: lançar o pagamento na conta do paciente assim que a companhia de seguros pagar o provedor de saúde.

  • Faturamento de pacientes: cobrar dos pacientes os valores que o seguro não cobrir. Podem ser copagamentos, franquias ou cobranças por serviços não cobertos.

  • Cobrança: acompanhamento de valores não pagos. Pode ser o envio de lembretes, configuração de planos de pagamento ou envio para cobranças.

  • Relatórios: analisar dados e indicadores-chave de desempenho e a integridade geral do ciclo de receitas de um provedor de serviços de saúde, sinalizando áreas potenciais de melhoria.

Práticas recomendadas para gestão do ciclo de receitas

Implementar um processo eficiente de gestão do ciclo de receitas exige coleta de dados, comunicações transparentes com o paciente e monitoramento regular do desempenho. Resumo das práticas recomendadas para a gestão do ciclo de receitas:

  • Coleta de dados: no ponto inicial de contato, busque informações abrangentes do paciente, como dados pessoais, demográficos, contato, status de saúde e detalhes do seguro. Use ferramentas digitais para registrar esses dados com precisão e segurança. A coleta precisa de dados minimiza erros de faturamento e recusas de pedidos.

  • Verificação: confirme a correção dos dados, especialmente os do seguro. Use sistemas de verificação em tempo real para verificar a cobertura do paciente, os benefícios e requisitos de pré-autorização. A confirmação da elegibilidade e a obtenção de pré-autorizações antes da prestação de serviços esclarece as responsabilidades de pagamento do seguro e reduz as rejeições de pedidos por problemas de cobertura e possíveis surpresas ao cobrar o paciente.

  • Integridade dos dados: atualize e valide regularmente as informações do paciente. Alterações no seguro, dados de contato ou histórico médico devem ser prontamente refletidas no prontuário. Informe os pacientes sobre o prontuário, quais informações devem ser fornecidas e por que isso é importante. Isso garante que os pedidos estejam corretos e atualizados.

  • Conformidade: consulte todas as regulamentações relevantes, como leis de privacidade do paciente e padrões de segurança de dados, para desenvolver um processo de prontuário em conformidade. Isso evita que penalidades legais ou regulatórias afetem a receita posteriormente.

  • Codificação: invista em educação e treinamento contínuos para a equipe nos padrões e atualizações de codificação atuais. Use uma codificação precisa para todos os serviços prestados. Isso maximiza o reembolso e reduz a probabilidade de pedidos negados.

  • Limpeza de pedidos: use ferramentas automatizadas de depuração de pedidos para detectar e corrigir erros que podem causar recusas ou atrasos. Limpar pedidos antes do envio reduz o número de recusas por erros de entrada de dados.

  • Apresentação de pedidos: um processo sistemático de envio de pedidos completos e precisos às seguradoras em tempo hábil. A resposta rápida no envio de pedidos acelera os reembolsos.

  • Acompanhamento de pedidos e gestão de negativas: implemente um sistema de rastreamento dos pedidos enviados. Resolva imediatamente qualquer recusa ou solicitação de dados adicionais para manter o fluxo de receita ininterrupto. Analise as negativas e identifique quaisquer padrões que possam ser abordados para reduzir as ocorrências e agilizar o processo de recurso.

  • Comunicação com o paciente: envolva os pacientes cedo e com frequência sobre suas responsabilidades financeiras. Comunicação transparente sobre custos, procedimentos de cobrança, e as expectativas de pagamento melhoram a satisfação do paciente e reduzem os problemas de cobrança.

  • Faturamento do paciente: forneça aos pacientes faturas fáceis de entender que incluem explicações detalhadas das cobranças. Ofereça várias opções de pagamento e planos de pagamento para facilitar o cumprimento das obrigações financeiras dos pacientes. Isso pode acelerar a cobrança e reduzir os recebíveis pendentes.

  • Processamento de pagamentos: estabelecer um sistema de como e quando processar pagamentos, inseri-los nas contas dos pacientes e reconciliar as contas para garantir que a receita seja coletada e registrada o mais rápido possível.

  • Atendimento ao cliente: mantenha uma equipe de atendimento ao cliente experiente e acessível para lidar com consultas sobre prontuários, cobrança e seguros. Reduzir a confusão dos pacientes e resolver as preocupações ajuda a melhorar a conformidade com o pagamento e melhorar a experiência ao paciente.

  • Utilização da tecnologia: considere soluções de software e tecnologia que podem simplificar os processos gestão do ciclo de receitas, reduzir erros manuais e fornecer informações em tempo real sobre o ciclo de receita. Isso pode ajudar a coletar pagamentos com mais rapidez e liberar recursos valiosos para gastar em outros aspectos das operações de saúde.

  • Monitoramento de desempenho: analise regularmente indicadores-chave de desempenho (KPIs) e métricas para monitorar a integridade do ciclo de receita. Use esses insights para decisões embasadas e melhorias contínuas.

Apresentação de pedidos de seguro: guia passo a passo

Depois que um paciente recebe serviços de saúde, o provedor reúne e envia um pedido de reembolso de seguro. Depois que os pedidos são aceitos, os provedores atualizam o saldo na conta do paciente e cobram o restante. Se os pedidos forem negados, o provedor de saúde pode precisar reenviar o pedido ou entrar com um recurso.

  • Criação de pedidos: os prestadores de cuidados de saúde documentam a visita do paciente e traduzem-na em cobranças utilizando códigos médicos adequados que comunicam a natureza da visita e os serviços prestados. Isso inclui códigos de diagnósticos (por exemplo, ICD-10) e códigos de procedimentos (por exemplo, CPT e HCPCS).

  • Limpeza de pedidos: os pedidos passam por um processo de revisão completo para identificar e corrigir erros ou incongruências. Essa etapa reduz a probabilidade de recusa por problemas como dados incorretos do paciente, erros de codificação ou detalhes ausentes.

  • Apresentação de pedidos: o pedido é apresentado à seguradora. Geralmente, são usados sistemas de intercâmbio eletrônico de dados (EDI) que permitem respostas mais rápidas do que processos manuais.

  • Avaliação: a seguradora analisa o pedido para determinar sua responsabilidade, verificando a cobertura e se os serviços cobrados estão alinhados com a apólice do paciente.

  • Definição do pagamento: a seguradora decide o valor do pagamento, que pode ser total, parcial ou recusa. Essa decisão depende de fatores como cobertura do serviço, acordos de rede e elegibilidade do paciente no momento do atendimento.

  • Pagamento e explicação dos benefícios (EOB): a seguradora emite o pagamento ao prestador, acompanhado de um EOB, que detalha quais serviços foram cobertos, os valores pagos e as responsabilidades do paciente, como franquias ou copagamentos.

  • Lançamento de pagamentos: o prestador de serviços de saúde lança o pagamento na conta do paciente, ajustando o saldo da conta para refletir o pagamento e a responsabilidade restante do paciente.

  • Faturamento de pacientes: o provedor emite uma conta para o paciente com o valor restante não pago.

  • Gestão de recusas: se um pedido for negado, o provedor analisa o motivo e corrige os problemas. Pode reapresentar o pedido ou recorrer da decisão, dependendo das circunstâncias.

  • Relatórios e análises: os provedores revisam regularmente seus processos de pedidos para identificar tendências como motivos comuns para recusas ou atrasos no pagamento. Esses dados idicam melhorias no processo para aumentar a taxa de sucesso de pedidos futuros.

Como o processo de gestão do ciclo de receitas afeta a receita

Cada etapa da gestão do ciclo de receitas funciona para garantir a cobrança de pagamentos precisa e oportuna e gerar receita para o provedor de serviços de saúde. Veja como cada etapa prepara o caminho para a coleta de receitas:

  • Cadastro do paciente: a precisão dos dados do paciente minimiza erros de faturamento que podem atrasar o pagamento.

  • Criação de pedidos: códigos corretos e envio pontual do pedido facilitam o pagamento imediato por parte das seguradoras.

  • Cobrança de pagamentos: o rastreamento de pagamentos de seguradoras e pacientes permite que os provedores gerenciem prontamente discrepâncias, recusas e pagamentos pendentes, mantendo um fluxo ininterrupto de receita.

  • Engajamento financeiro do paciente: a comunicação sobre responsabilidades financeiras, opções de pagamento e assistência com consultas de faturamento aumenta a satisfação e a probabilidade de que o paciente cumpra suas obrigações de pagamento.

  • Relatórios e análises: o processo de análise de dados financeiros e identificação de tendências na cobrança de pagamentos informa as principais decisões que impulsionam a saúde financeira geral e a geração de receita.

  • Conformidade: a conformidade com as regulamentações de saúde e os requisitos do pagador protege a receita de problemas jurídicos ou de conformidade. O processo de gestão do ciclo de receitas cuida dessas questões de conformidade proativamente e previne esses problemas.

Como a tecnologia pode ajudar na gestão do ciclo de receitas

A tecnologia pode tornar a gestão mais precisa e fácil de acompanhar, melhorando os resultados financeiros e reduzindo os encargos administrativos para os prestadores de cuidados de saúde. Estas ferramentas tecnológicas podem melhorar o processo gestão do ciclo de receitas:

  • Registros eletrônicos de saúde (RES): os EHRs integram os dados dos pacientes em diferentes frentes de saúde, permitindo o acesso unificado aos dados do paciente, de forma que os provedores podem documentar e faturar corretamente cada procedimento.

  • Verificação automática de qualificação: sistemas automatizados podem verificar a cobertura e os benefícios do seguro do paciente em tempo real antes da prestação dos serviços, reduzindo a probabilidade de erros e recusas de faturamento devido a problemas de cobertura.

  • Software de codificação médica: softwares avançados de codificação ajudam a atribuir os códigos corretos para procedimentos e diagnósticos. Alguns sistemas incorporam inteligência artificial (IA) e machine learning para sugerir códigos, reduzindo o risco de erro humano.

  • Sistemas de gestão de pedidos: verificam se há erros e automatizam o processo de envio dos pedidos. Eles podem sinalizar problemas comuns que resultam em recusas, permitindo correções antes que o pedido seja enviado à seguradora.

  • Faturamento e processamento de pagamentos eletrônicos: a tecnologia pode enviar faturas eletrônicas ao pacientes e permitir pagamentos online, agilizando esses processos.

  • Análise de dados e relatórios: ferramentas avançadas de análise podem analisar dados financeiros em busca de tendências, gargalos e oportunidades de melhoria no ciclo de receita. Essas informações podem apoiar decisões e ajustes operacionais importantes.

  • Plataformas de engajamento do paciente: essas plataformas informam aos pacientes suas responsabilidades financeiras, oferecem opções de faturamento e pagamento online e fornecem recursos educacionais, melhorando a experiência do paciente e a conformidade com os pagamentos.

  • Ferramentas de gestão de negativas: a tecnologia pode rastrear e analisar pedidos negados, identificando padrões e causas raiz para que os provedores possam resolver problemas sistêmicos e refinar suas práticas de faturamento.

  • Automação de tarefas rotineiras: automatizar tarefas administrativas de rotina, como agendamento de compromissos, verificação de seguro e lembretes de pagamento, pode reduzir a carga de trabalho dos membros da equipe e permitir que eles se concentrem em aspectos mais complexos da gestão do ciclo de receitas.

Desafios na gestão do ciclo de receitas da área de saúde

D manutenção da conformidade com as normas de saúde ao equilíbrio da experiência do paciente, aqui está uma visão geral dos desafios do processo de gestão do ciclo de receitas:

  • Complexidade de faturamento e codificação: o setor de saúde tem processos complexos de faturamento e codificação, com milhares de códigos para diagnósticos e procedimentos atualizados e alterados frequentemente. Acompanhar as práticas adequadas de codificação requer educação e adaptação contínuas.

  • Evolução das regulamentações de saúde: as regulamentações de saúde mudam com frequência, afetando vários aspectos da gestão do ciclo de receitas, como práticas de faturamento, privacidade do paciente e segurança de dados. Os provedores devem acompanhar essas mudanças com atenção.

  • Variabilidade do pagador: a cobrança e o reembolso exigem o uso de regras, políticas de cobertura e taxas de reembolso distintas de várioas seguradoras, complicando o processo de criação, envio e contestação de pedidos.

  • Responsabilidade crescente do paciente: com o aumento dos planos de saúde de alta franquia, os pacientes são cada vez mais responsáveis por uma parcela maior de seus custos com saúde. Cobrar pagamentos de pacientes pode ser mais complexo do que lidar com seguradoras, pois seus recursos são relativamente limitados.

  • Integração de tecnologia com uso intensivo de recursos: a integração de várias tecnologias (como EHRs, softwares de faturamento e portais de pacientes) pode ser complexa e cara. Uma integração inadequada pode criar silos de dados e dificultar a gestão do ciclo de receitas.

  • Gestão de negativas: gerenciar e reduzir as recusas de pedidos é um desafio persistente. Investigar, recorrer ou reenviar cada pedido negado requer recursos adicionais.

  • Treinamento e rotatividade de pessoal: a evolução contínua das práticas, codificação e regulamentos de faturamento requer treinamento contínuo da equipe. Altas taxas de rotatividade em funções de gestão do ciclo de receitas podem interromper o ciclo de receita e criar divergências no processamento.

  • Ameaças de cibersegurança: como as organizações de saúde dependem cada vez mais de sistemas digitais para gestão do ciclo de receitas, elas se tornam mais vulneráveis a ameaças de segurança cibernética, como violações de dados, que podem resultar em grandes perdas financeiras e danos à reputação.

  • Carga de análise de dados: coletar, integrar e interpretar grandes volumes de dados pode ser um desafio. As organizações podem ter dificuldades para usar efetivamente esses dados para a tomada de decisões.

  • Equilibrar a experiência do paciente: equilibrar os aspectos financeiros da gestão de receitas com uma experiência positiva do paciente pode ser um desafio. Problemas como erros de cobrança, falta de transparência e comunicação deficiente podem gerar insatisfação e afetar a reputação da organização.

O conteúdo deste artigo é apenas para fins gerais de informação e educação e não deve ser interpretado como aconselhamento jurídico ou tributário. A Stripe não garante a exatidão, integridade, adequação ou atualidade das informações contidas no artigo. Você deve procurar a ajuda de um advogado competente ou contador licenciado para atuar em sua jurisdição para aconselhamento sobre sua situação particular.

Vamos começar?

Crie uma conta e comece a aceitar pagamentos sem precisar de contratos nem dados bancários, ou fale conosco para criar um pacote personalizado para sua empresa.
Billing

Billing

Receba e retenha mais receitas, automatize os fluxos de gestão de receitas e receba pagamentos globalmente.

Documentação do Billing

Crie e gerencie assinaturas, rastreie seu uso e emita faturas.