La gestion du cycle des recettes (RCM) est un processus financier utilisé par les prestataires de soins de santé pour facturer, suivre et collecter les paiements entrants. La RCM englobe l'inscription des patients, la vérification des assurances, la soumission des demandes de remboursement, la facturation des patients et le recouvrement. Le marché de la gestion du cycle des recettes devrait dépasser 238 milliards de dollars d'ici à 2030.

Nous verrons ci-dessous en quoi consiste le processus de RCM, comment le simplifier et relever les défis les plus courants, et quelles sont les bonnes pratiques pour améliorer vos résultats financiers.

Sommaire

• Avantages de la gestion du cycle des recettes pour les prestations de soins de santé
  
• Composantes et étapes du cycle des recettes du secteur de la santé
  
• Bonnes pratiques en matière de gestion du cycle des recettes
  
• Guide sur la soumission d'une demande de remboursement auprès des assurances
  
• Comment le processus de gestion du cycle des recettes affecte-t-il les recettes ?
  
• Comment la technologie peut-elle contribuer à la gestion du cycle des recettes ?
  
• Les défis de la gestion du cycle des recettes dans le secteur de la santé
  

Avantages de la gestion du cycle des recettes pour les prestations de soins de santé

Les entreprises du secteur de la santé s'appuient sur la RCM pour parvenir à une stabilité financière, à une plus grande efficacité et à une meilleure prise en charge des patients.

• Stabilité financière : la RCM permet aux acteurs du secteur de la santé de bénéficier d'un flux régulier de revenus en saisissant et en collectant rapidement les paiements pour les services rendus.

• Efficacité et réduction des coûts : le processus de RCM permet de réduire le temps et les ressources consacrés aux tâches administratives comme la facturation et le codage, permettant ainsi au personnel de se focaliser sur les soins aux patients.

• Amélioration de l'expérience des patients : un système de RCM bien géré simplifie la facturation et les processus de paiement, ce qui permet de réduire la confusion et d'améliorer l'expérience globale du patient.

Composantes et étapes du cycle des recettes du secteur de la santé

Le cycle des recettes du secteur de la santé comporte plusieurs étapes qui permettent aux prestataires de soins de santé d'être rémunérés pour les services qu'ils fournissent.

• Préinscription : collecte des données démographiques et des informations relatives à l'assurance du patient avant sa visite.

• Inscription du patient : collecte d'autres informations sur le patient, telles que ses données personnelles et ses antécédents médicaux.

• Vérification et autorisation de l'assurance : vérification de la couverture d'assurance et obtention des autorisations nécessaires pour les procédures.

• Saisie et codage des frais : documentation de tous les services et toutes les procédures exécutés et transposition en codes de facturation (par exemple, codes CIM-10 et CPT) pour les demandes de remboursement auprès des assurances. Ces codes sont normalisés dans l'ensemble du secteur et déterminent le montant du remboursement du prestataire de soins de santé.

• Soumission des demandes de remboursement : soumission des demandes de remboursement codées aux compagnies d'assurance pour paiement. Le payeur évaluera la conformité de cette demande avec les politiques et accords de paiement et décidera de payer en totalité ou en partie, de refuser ou de rejeter la demande.

• Gestion des refus : gestion et recours contre les demandes de remboursement refusées.

• Comptabilisation des paiements : comptabilisation du paiement sur le compte du patient une fois que la compagnie d'assurance a payé le prestataire de soins de santé.

• Facturation aux patients : facturation aux patients de tout solde non couvert par l'assurance. Il peut s'agir de quotes-parts, de franchises ou de frais pour des services non couverts.

• Recouvrement : mise en place d'un suivi des impayés. Il peut s'agir d'envoyer des factures de rappel, de mettre en place des formules de paiement ou de faire appel à des services de recouvrement.

• Reporting : analyse des données et des indicateurs clés de performance et production de rapports sur l'état général du cycle des recettes d'un prestataire de soins de santé, en signalant les domaines susceptibles d'être améliorés.

Bonnes pratiques en matière de gestion du cycle des recettes

La mise en œuvre d'un processus de RCM efficace implique une collecte complète de données, une communication transparente avec les patients et un contrôle régulier des performances. Voici un aperçu des bonnes pratiques en matière de gestion du cycle des recettes.

• Collecte de données : lors du premier contact, il convient de recueillir des informations complètes sur le patient, notamment des renseignements personnels, des données démographiques, ses coordonnées, son état de santé et des informations relatives à son assurance. Utilisez des outils numériques pour saisir ces données de manière précise et sécurisée. En collectant des données précises, il est possible de minimiser les erreurs de facturation et les refus de remboursement ultérieurs.

• Vérification : confirmez l'exactitude des informations collectées, en particulier les données relatives à l'assurance. Faites appel à des systèmes de vérification en temps réel pour vérifier la couverture du patient, les prestations et les éventuelles exigences en matière d'autorisation préalable. En confirmant l'éligibilité et en obtenant des autorisations préalables avant de fournir des services, il est possible de clarifier d'emblée les responsabilités en matière de paiement par l'assurance et de réduire les rejets de demandes de remboursement dus à des problèmes de couverture et les surprises qui en découlent pour la facturation des patients.

• Intégrité des données : mettez régulièrement à jour et validez les informations relatives aux patients. Les changements d'assurance, de coordonnées ou d'antécédents médicaux doivent être rapidement consignés dans le dossier du patient. Renseignez les patients sur la procédure d'enregistrement, sur les informations qu'ils doivent fournir et sur l'importance de ces informations. Vous pouvez ainsi vous assurer que les demandes sont remplies avec des informations exactes et à jour.

• Conformité : faites référence à toutes les réglementations pertinentes, telles que les lois en matière de protection de la vie privée des patients et les normes de sécurité des données, afin de mettre au point un processus d'enregistrement conforme. Il est ainsi possible d'éviter que des pénalités légales ou réglementaires n'affectent vos recettes par la suite.

• Codage : investissez dans la formation continue du personnel pour qu'il connaisse les normes de codage actuelles et les mises à jour. Utilisez un codage précis et exact pour tous les services fournis. De cette manière, le processus de remboursement est optimisé et les demandes de remboursement ont moins de chances d'être rejetées.

• Filtrage des demandes de remboursement : faites appel à des outils automatisés pour détecter et corriger les erreurs susceptibles d'entraîner des refus ou des retards. Cette démarche permet de réduire le nombre de demandes refusées en raison d'erreurs de saisie.

• Soumission des demandes de remboursement : développez un processus systématique pour soumettre des demandes de remboursement complètes et précises aux assureurs dans les délais impartis. Les remboursements sont plus rapides lorsque les demandes de remboursement sont soumises rapidement.

• Suivi des réclamations et gestion des refus : mettez en place un système de suivi des demandes de remboursement. Réagissez rapidement en cas de refus ou de demande d'informations complémentaires afin que votre flux de revenus reste le plus stable possible. Analysez les refus et identifiez tout modèle qui pourrait être abordé afin d'en réduire la fréquence et d'accélérer la procédure de recours.

• Communication avec les patients : impliquez les patients dès le début et fréquemment au sujet de leurs responsabilités financières. Une communication transparente sur les coûts, les procédures de facturation et les attentes en matière de paiement contribue à améliorer la satisfaction des patients et à réduire les problèmes de recouvrement.

• Facturation des patients : remettez aux patients des factures simples à comprendre qui contiennent des explications détaillées sur les frais encourus. Proposez plusieurs options et formules de paiement afin de permettre aux patients de s'acquitter plus facilement de leurs obligations financières. Il est ainsi possible que les recouvrements se fassent plus rapidement et que le nombre de créances impayées diminue.

• Traitement des paiements : mettez en place un système pour savoir comment et quand traiter les paiements, les comptabiliser sur les comptes des patients et rapprocher les comptes afin de garantir que les recettes sont collectées et enregistrées aussi rapidement que possible.

• Service à la clientèle : assurez un service clientèle compétent et accessible pour répondre aux demandes des patients en matière d'enregistrement, de facturation et d'assurance. En atténuant la confusion des patients et en répondant à leurs préoccupations, il est possible à la fois de renforcer le respect des règles de paiement et d'améliorer l'expérience des patients.

• Utilisation de la technologie : envisagez de recourir à des solutions logicielles et technologiques susceptibles de simplifier les processus de gestion des revenus, de réduire les erreurs manuelles et de fournir des informations en temps réel sur le cycle des recettes. Il est ainsi possible de recouvrer les paiements plus rapidement et de libérer des ressources précieuses pour les consacrer à d'autres opérations liées aux soins de santé.

• Contrôle des performances : passez régulièrement en revue les indicateurs de performance clés (KPI) et les indicateurs de mesure afin de contrôler la santé du cycle des recettes. Servez-vous de ces informations pour prendre des décisions éclairées et procéder à des améliorations en continu.

Guide sur la soumission d'une demande de remboursement auprès des assurances

Après qu'un patient a reçu des soins de santé, le prestataire établit et soumet une demande de remboursement à l'assurance. Une fois la demande acceptée, le prestataire met à jour le solde dû sur le compte du patient et facture le solde restant au patient. Si des demandes sont refusées, le prestataire peut être amené à soumettre à nouveau une demande rectifiée ou à introduire un recours.

• Dépôt d'une réclamation : les prestataires de soins de santé documentent la visite du patient et la transposent en frais facturables à l'aide de codes médicaux appropriés qui indiquent la nature de la visite et les services fournis. Il s'agit de codes de diagnostic (par exemple, la CIM-10) et de codes de procédure (par exemple, le CPT et le HCPCS).

• Nettoyage des demandes de remboursement : les demandes d'indemnisation font l'objet d'un examen approfondi, afin d'identifier et de corriger les éventuelles erreurs ou incohérences. Cette étape réduit la probabilité d'un rejet ou d'un refus de la demande en raison de problèmes tels que des informations incorrectes sur le patient, des erreurs de codage ou des informations manquantes.

• Soumission d'une demande de remboursement : la demande est soumise à la compagnie d'assurance concernée. Pour ce faire, il est généralement fait appel à des systèmes d'échange de données informatisées (EDI), qui permettent d'accélérer les délais de soumission et de réponse par rapport aux processus manuels.

• Adjudication : la compagnie d'assurance examine la demande afin de déterminer ses obligations, de vérifier la couverture et de s'assurer que les services facturés sont conformes à la police d'assurance du patient.

• Détermination du paiement : l'assureur décide du montant du paiement, qui peut être intégral, partiel ou refusé. Cette décision est basée sur des facteurs tels que la couverture des services, les accords de réseau et l'éligibilité du patient au moment du service.

• Paiement et explication des prestations (EOB) : l'assureur émet un paiement au prestataire de soins de santé accompagné d'une EOB, qui détaille les services couverts, les montants payés ainsi que toute responsabilité du patient, par exemple les franchises ou les quotes-parts.

• Comptabilisation des paiements : le prestataire de soins de santé comptabilise le paiement sur le compte du patient, en ajustant le solde du compte afin de tenir compte du paiement et de tout solde du compte du patient.

• Facturation aux patients : le prestataire émet une facture au patient pour tout solde impayé.

• Gestion des refus : si une demande est refusée, le prestataire examine le motif du refus et corrige les problèmes éventuels. Il peut soumettre à nouveau la demande ou faire appel de la décision, selon les circonstances.

• Rapports et analyses : les prestataires passent régulièrement en revue leur processus de demande de remboursement afin d'identifier les tendances telles que les raisons les plus courantes des refus ou des retards de paiement. Ces données permettent d'améliorer les processus afin d'augmenter le taux de réussite des demandes futures.

Comment le processus de gestion du cycle des recettes affecte-t-il les recettes ?

Chaque étape de la gestion du cycle des recettes vise à garantir un recouvrement précis et ponctuel des paiements, ainsi qu'à générer des revenus pour le prestataire de soins de santé. Voici comment chaque étape du processus se déroule.

• Enregistrement des patients : une collecte précise des informations relatives aux patients permet de minimiser les erreurs de facturation susceptibles de retarder les paiements.

• Création des demandes de remboursement : un codage médical précis et une soumission des demandes dans les délais impartis contribuent à un paiement rapide de la part des compagnies d'assurance.

• Recouvrement des paiements : en suivant les paiements des assureurs et des patients, les prestataires peuvent gérer rapidement les divergences, les refus et les impayés, ce qui leur permet de maintenir un flux de revenus ininterrompu.

• Engagement financier des patients : en informant les patients sur leurs responsabilités financières, leurs options de paiement et en leur apportant une aide pour leurs demandes concernant la facturation, il est possible de renforcer la satisfaction des patients et de les inciter à respecter leurs obligations de paiement.

• Rapports et analyses : en analysant les données financières et en identifiant les tendances en matière de recouvrement des paiements, il est possible de prendre des décisions clés pour améliorer la santé financière globale et augmenter les revenus de votre activité.

• Conformité : en se conformant à l'évolution des réglementations en matière de soins de santé et aux exigences des payeurs, les revenus sont protégés contre d'éventuelles perturbations d'ordre juridique ou liées à la conformité. Le processus de RCM répond de manière proactive à ces préoccupations de conformité et permet d'éviter ces problèmes.

Comment la technologie peut-elle contribuer à la gestion du cycle des recettes ?

L'utilisation de la technologie peut rendre la RCM plus précise et plus facile à suivre, ce qui entraîne une amélioration des performances financières et une réduction des charges administratives pour les prestataires de soins de santé. Les outils technologiques suivants peuvent contribuer à améliorer le processus de gestion du cycle de vie des produits (RCM).

• Dossiers de santé électroniques (DSE) : les DSE intègrent les données des patients à travers différents environnements de soins de santé, ce qui permet d'offrir un accès étendu aux informations sur les patients et d'aider les prestataires à documenter et à facturer correctement les consultations avec les patients.

• Vérification automatisée de l'éligibilité : les systèmes automatisés sont en mesure de vérifier la couverture d'assurance et les prestations des patients en temps réel avant que les services ne soient rendus, ce qui réduit la probabilité d'erreurs de facturation et de refus dus à des problèmes de couverture.

• Logiciel de codage médical : un logiciel de codage avancé permet aux codeurs d'attribuer les codes corrects pour les procédures et les diagnostics. Certains systèmes intègrent une intelligence artificielle (IA) et un apprentissage automatique afin de proposer des codes, ce qui permet de réduire le risque d'erreur humaine.

• Systèmes de gestion des demandes de remboursement : ces systèmes vérifient que les demandes ne comportent pas d'erreurs et automatisent le processus de soumission. Ils sont en mesure d'identifier les problèmes courants qui conduisent à des refus, ce qui permet d'apporter des corrections avant que la demande ne soit transmise à l'assureur.

• Facturation électronique et traitement des paiements : grâce à la technologie, il est possible d'envoyer électroniquement les factures des patients et d'effectuer des paiements en ligne, ce qui permet d'accélérer ces processus.

• Analyse des données et établissement de rapports : des outils d'analyse avancés permettent de passer au peigne fin les données financières afin de déceler les tendances, les goulets d'étranglement et les possibilités d'amélioration au niveau du cycle des recettes. Ces informations peuvent servir de base à des décisions clés et à des ajustements opérationnels.

• Plateformes d'engagement des patients : ces plateformes communiquent avec les patients sur leurs responsabilités financières, proposent des options de facturation et de paiement en ligne, et fournissent des ressources éducatives, ce qui permet d'améliorer l'expérience des patients et de les inciter à respecter leurs obligations de paiement.

• Outils de gestion des refus : grâce à la technologie, le suivi et l'analyse des refus de remboursement sont facilités, ce qui permet d'identifier les tendances et les causes profondes de ces refus. Les prestataires peuvent ainsi résoudre les problèmes systémiques et affiner leurs pratiques de facturation.

• Automatisation des tâches de routine : en automatisant les tâches administratives courantes telles que la planification des rendez-vous, la vérification des assurances et les rappels de paiement, il est possible d'alléger la charge de travail du personnel et de lui permettre de se focaliser sur des aspects plus complexes de la gestion du cycle de vie des produits.

Les défis de la gestion du cycle des recettes dans le secteur de la santé

Du maintien de la conformité avec les réglementations en matière de soins de santé en constante évolution à l'équilibre de l'expérience du patient, voici un aperçu des défis que le processus de RCM peut présenter.

• Complexité de la facturation et du codage : le secteur des soins de santé est caractérisé par des processus de facturation et de codage complexes, avec des milliers de codes pour les diagnostics et les procédures qui sont fréquemment mis à jour et modifiés. Pour être au fait des pratiques de codage appropriées, il est nécessaire de se former et de s'adapter en permanence.

• Évolution des réglementations en matière de soins de santé : les réglementations en matière de soins de santé changent fréquemment, ce qui affecte divers aspects de la gestion du cycle de vie des produits, tels que les pratiques de facturation, la protection de la vie privée des patients et la sécurité des données. Les prestataires doivent être vigilants et se tenir au courant de ces changements.

• Variabilité du payeur : la facturation et le remboursement supposent de travailler avec des règles, des politiques de couverture et des taux de remboursement distincts pour de nombreux payeurs d'assurance, ce qui complique le processus de création, de soumission et de contestation des demandes de remboursement.

• Accroissement de la responsabilité des patients : avec l'augmentation des assurances santé à franchise élevée, les patients doivent prendre en charge une part croissante de leurs dépenses de santé. Il peut être plus difficile de recouvrer les paiements des patients que de traiter avec les assureurs en raison de leurs ressources relativement limitées.

• Intégration de technologies gourmandes en ressources : l'intégration de divers systèmes technologiques (tels que les DSE, les logiciels de facturation et les portails de patients) peut s'avérer complexe et coûteuse. Une mauvaise intégration peut conduire à un cloisonnement des données et entraver le processus de RCM.

• Gestion des refus : la gestion et la réduction des refus de remboursement constituent un défi permanent. Chaque refus entraîne la mobilisation de ressources supplémentaires pour effectuer des recherches, faire appel ou soumettre à nouveau une demande.

• Formation et rotation du personnel : l'évolution constante des pratiques de facturation, du codage et des réglementations oblige de former en permanence le personnel. Des taux de rotation élevés au niveau des fonctions RCM peuvent perturber le cycle des recettes et entraîner des incohérences dans le traitement.

• Menaces de cybersécurité : les organismes de soins de santé s'appuyant toujours plus sur les systèmes numériques pour la gestion des ressources humaines, ils deviennent plus vulnérables aux menaces de cybersécurité telles que les violations de données. Ces incidents peuvent causer des pertes financières considérables et ternir la réputation de l'organisation.

• Charge liée à l'analyse des données : la collecte, l'intégration et l'interprétation de grands volumes de données peuvent s'avérer complexes. Les organisations risquent d'avoir du mal à exploiter efficacement ces données pour prendre des décisions.

• Équilibrer l'expérience des patients : il peut être difficile de gérer correctement les aspects financiers de la RCM tout en offrant une expérience positive aux patients. Des problèmes tels que des erreurs de facturation, un manque de transparence et une mauvaise communication risquent d'entraîner le mécontentement des patients et nuire à la réputation d'une organisation.