La gestión del ciclo de ingresos (RCM, por sus siglas en inglés) es un proceso financiero que utilizan los proveedores de atención sanitaria para facturar, rastrear y cobrar los pagos entrantes. La RCM abarca el registro de pacientes, la verificación de seguros, la presentación de reclamaciones, la facturación de pacientes y los cobros. Se prevé que el mercado de la RCM supere los 238.000 millones de dólares en 2030.

A continuación, explicaremos en qué consiste el proceso de la RCM, cómo simplificarlo y cómo abordar los desafíos habituales, así como las mejores prácticas para mejorar los resultados financieros.

¿De qué trata este artículo?

• Cómo beneficia la gestión del ciclo de ingresos a las operaciones sanitarias
  
• Componentes y fases del ciclo de ingresos sanitario
  
• Mejores prácticas para la gestión del ciclo de ingresos
  
• Guía paso a paso para presentar reclamaciones al seguro
  
• Cómo el proceso de gestión del ciclo de ingresos afecta a los ingresos
  
• Cómo la tecnología puede facilitar la gestión del ciclo de ingresos
  
• Desafíos en la gestión del ciclo de ingresos sanitario
  

Cómo beneficia la gestión del ciclo de ingresos a las operaciones sanitarias

Las empresas de atención sanitaria confían en la RCM para conseguir estabilidad financiera, eficiencia y una mejor atención al paciente.

• Estabilidad financiera: la RCM fomenta un flujo constante de beneficios para los proveedores de atención sanitaria al capturar y cobrar rápidamente los pagos de los servicios prestados.

• Eficiencia y reducción de los costes: el proceso de RCM ahorra tiempo y recursos invertidos en tareas administrativas, como la facturación y la codificación, lo que permite que el personal se centre en la atención al paciente.

• Mejora de la experiencia del paciente: un sistema de RCM gestionado correctamente posibilita la facturación precisa y unos procesos de pago sencillos, lo que minimiza la confusión y mejora la experiencia general del paciente.

Componentes y fases del ciclo de ingresos sanitario

El ciclo de ingresos sanitario tiene varias fases que garantizan que los proveedores de atención sanitaria reciben compensación por los servicios que ofrecen.

• Preinscripción: recopilar la información demográfica y del seguro de un paciente antes de su visita.

• Registro de pacientes: recoger más información del paciente, como los datos personales y el historial médico.

• Verificación del seguro y autorización: comprobar la cobertura del seguro y obtener las autorizaciones necesarias para los procedimientos.

• Captura y codificación de cargos: documentar todos los servicios y procedimientos efectuados y transformarlos en códigos de facturación (por ejemplo, códigos CIE-10 y CPT) para las reclamaciones al seguro. Estos códigos están estandarizados en todo el sector y determinan cuánto se reembolsará al proveedor de atención sanitaria.

• Presentación de reclamaciones: presentar reclamaciones codificadas a las compañías aseguradoras para el pago. La agencia pagadora evaluará el cumplimiento de la normativa de esta reclamación con las políticas y acuerdos de pago y decidirá si la paga íntegramente, en parte, o la deniega o rechaza.

• Gestión de rechazos: gestionar y apelar las reclamaciones al seguro denegadas.

• Contabilización de pagos: contabilizar el pago en la cuenta del paciente una vez la compañía aseguradora pague al proveedor de atención sanitaria.

• Facturación a pacientes: facturar a los pacientes cualquier saldo que el seguro no haya cubierto. Esto puede incluir copagos, franquicias o cargos por servicios no cubiertos.

• Cobros: realizar un seguimiento de los saldos que no se han pagado. Esto puede incluir el envío de facturas recordatorias, el establecimiento de planes de pago o el envío de cobros.

• Elaboración de informes: analizar los datos y los indicadores clave del rendimiento y elaborar informes sobre la situación general del ciclo de ingresos de un proveedor de atención sanitaria, señalando posibles áreas de mejora.

Mejores prácticas para la gestión del ciclo de ingresos

Implementar un proceso de RCM eficiente implica una recopilación exhaustiva de datos, comunicaciones transparentes con los pacientes y una supervisión frecuente del rendimiento. A continuación, te presentamos un resumen de las mejores prácticas para la gestión del ciclo de ingresos:

• Recopilación de datos: en el punto de contacto inicial, recopila una gran cantidad de información del paciente, incluidos sus datos personales, demográficos, de contacto, su estado de salud y los datos del seguro. Puedes usar herramientas digitales para recopilar estos datos de forma precisa y segura. Una recopilación de datos precisa minimiza los errores de facturación y las denegaciones en las reclamaciones posteriores.

• Verificación: confirma la exactitud de la información recogida, sobre todo los datos del seguro. Utiliza sistemas de verificación en tiempo real para comprobar la cobertura, las ventajas y los requisitos de autorización previa del paciente. Confirmar la admisibilidad y obtener autorizaciones previas antes de prestar los servicios aclara por adelantado las responsabilidades de pago del seguro. Esto reduce los rechazos de reclamaciones por problemas de cobertura y las consiguientes sorpresas en la facturación al paciente.

• Integridad de los datos: actualiza y valida periódicamente la información del paciente. Los cambios en el seguro, los datos de contacto o el historial médico deben aparecer rápidamente en el historial del paciente. Informa a los pacientes sobre el proceso de registro, qué información deben facilitar y por qué es importante. De este modo se garantiza que las solicitudes se rellenan con información precisa y actualizada.

• Cumplimiento de la normativa: consulta todas las normativas pertinentes, como las leyes de privacidad de los pacientes y los estándares de seguridad de datos, para desarrollar un proceso de registro de conformidad. Esto evita que las sanciones legales o normativas afecten a los ingresos más tarde.

• Codificación: invierte en educación y formación continuas para el personal sobre los estándares y las actualizaciones de codificación actuales. Utiliza una codificación precisa y exacta para todos los servicios prestados. Esto maximiza el reembolso y reduce la probabilidad de que se denieguen las reclamaciones.

• Depuración de reclamaciones: utiliza las herramientas automatizadas de depuración de reclamaciones para detectar y corregir errores que podrían provocar denegaciones o retrasos. Depurar reclamaciones antes de su presentación reduce la cantidad de reclamaciones denegadas por errores en la introducción de datos.

• Presentación de reclamaciones: desarrolla un proceso sistemático para presentar puntualmente las reclamaciones completas y precisas a los proveedores de seguros. La rapidez en la presentación de reclamaciones agiliza los reembolsos.

• Seguimiento de reclamaciones y gestión de denegaciones: implementa un sistema de seguimiento de las reclamaciones que se han presentado. Atiende rápidamente cualquier denegación o solicitud de información adicional para mantener el flujo de ingresos lo más ininterrumpido posible. Analiza las denegaciones e identifica cualquier patrón que se pueda abordar para reducir los casos y agilizar el proceso de apelación.

• Comunicación con el paciente: comunica a tus pacientes sus responsabilidades financieras pronto y con frecuencia. Una comunicación transparente sobre los costes, los procedimientos de facturación y las expectativas de pago mejora su satisfacción y reduce los problemas de cobro.

• Facturación a pacientes: proporciona a tus pacientes facturas fáciles de entender que incluyan explicaciones detalladas sobre los cargos. Ofrece varias opciones y planes de pago para facilitar a tus pacientes el cumplimiento de sus obligaciones financieras. Esto puede agilizar los cobros y reducir las cuentas pendientes de cobro.

• Procesamiento de pagos: establece un sistema sobre cómo y cuándo procesar los pagos, contabilizarlos en las cuentas de pacientes y conciliar las cuentas para asegurar que los ingresos se cobran y registran lo más rápido posible.

• Servicio de atención al cliente: mantén un equipo de atención al cliente experto y accesible para atender las consultas de tus pacientes en temas de registro, facturación y seguros. Minimizar su confusión y resolver sus dudas ayuda a mejorar el cumplimiento de la normativa de pagos y proporciona una mejor experiencia al paciente.

• Empleo de la tecnología: piensa en utilizar soluciones de software y tecnología que puedan simplificar los procesos de RCM, reducir los errores manuales y ofrecer información en tiempo real sobre el ciclo de ingresos. Esto puede facilitar el cobro de pagos con mayor rapidez y liberar valiosos recursos para dedicarlos a otros aspectos de las operaciones sanitarias.

• Supervisión del rendimiento: revisar con regularidad los indicadores clave del rendimiento y las métricas para controla el estado del ciclo de ingresos. Utiliza esta información para tomar decisiones fundamentadas y mejoras continuas.

Guía paso a paso para presentar reclamaciones al seguro

Después de que una persona reciba atención sanitaria, el proveedor elabora y presenta una reclamación de seguro para su reembolso. Una vez que se aceptan las reclamaciones, los proveedores actualizan el saldo adeudado en la cuenta del paciente y le facturan el saldo restante. Si se deniegan las reclamaciones, el proveedor de atención sanitaria podría tener que volver a enviar una reclamación rectificada o presentar una apelación.

• Creación de la reclamación: los proveedores de atención sanitaria registran la visita del paciente y la convierten en gastos facturables utilizando códigos médicos apropiados que comunican la naturaleza de la visita y los servicios prestados. Esto incluye códigos de diagnóstico (por ejemplo, CIE-10) y códigos de procedimiento (por ejemplo, CPT y HCPCS).

• Depuración de la reclamación: las reclamaciones se someten a un minucioso proceso de revisión, conocido como depuración, para identificar y corregir cualquier error o irregularidad. Este paso reduce la probabilidad de que se rechacen o denieguen reclamaciones por problemas como información del paciente incorrecta, errores de codificación o falta de datos.

• Presentación de la reclamación: la solicitud se envía a la compañía aseguradora que corresponde. Para ello se suelen utilizar sistemas de intercambio electrónico de datos (EDI, por sus siglas en inglés), que agilizan el envío y los tiempos de respuesta en comparación con los procesos manuales.

• Adjudicación: la compañía aseguradora revisa la reclamación para determinar su responsabilidad, verificando la cobertura y comprobando si la póliza abarca los servicios facturados.

• Resolución del pago: la aseguradora determina el importe del pago, que puede ser completo, parcial o lo puede denegar. Esta decisión se basa en factores como la cobertura del servicio, los acuerdos de red y si la persona cumplía los requisitos en el momento del servicio.

• Pago y explicación de las ventajas (EOB, por sus siglas en inglés): la aseguradora emite el pago al proveedor de atención sanitaria junto con una EOB, en donde detalla qué servicios estaban cubiertos, las cantidades pagadas y cualquier responsabilidad del paciente, como franquicias o copagos.

• Contabilización del pago: el proveedor de atención sanitaria contabiliza el pago en la cuenta del paciente y ajusta el saldo de la cuenta para reflejar dicho pago y cualquier responsabilidad restante del paciente.

• Facturación al paciente: el proveedor emite una factura al paciente con el saldo restante que queda por pagar.

• Gestión de denegaciones: si se deniega una solicitud, el proveedor revisa el motivo de la denegación y corrige cualquier problema. Puede volver a presentar la solicitud o apelar la decisión, depende de las circunstancias.

• Elaboración de informes y análisis: los proveedores revisan periódicamente su proceso de reclamaciones para identificar tendencias, por ejemplo, los motivos habituales de las denegaciones o los retrasos en los pagos. Estos datos sirven para mejorar los procesos y aumentar la tasa de éxito en futuras reclamaciones.

Cómo el proceso de gestión del ciclo de ingresos afecta a los ingresos

Cada paso de la gestión del ciclo de ingresos funciona para garantizar un cobro de pagos preciso y puntual y generar ingresos para el proveedor de atención sanitaria. A continuación, te mostramos cómo cada paso del proceso crea un camino sin obstáculos para el cobro de los ingresos:

• Registro del paciente: la recopilación exacta de la información del paciente minimiza los errores de facturación que puedan provocar retrasos en el pago.

• Creación de la reclamación: la codificación médica precisa y la presentación de la reclamación de forma puntual facilitan un pago rápido por parte de los proveedores de seguros.

• Cobro del pago: el seguimiento de los pagos de las aseguradoras y los pacientes permite a los proveedores gestionar rápidamente las discrepancias, las denegaciones y los pagos pendientes, con lo que se mantiene una fuente ininterrumpida de ingresos.

• Compromiso financiero con el paciente: la comunicación con los pacientes sobre sus responsabilidades financieras, las opciones de pago y la ayuda con las consultas sobre facturación genera una mayor satisfacción del paciente y hace aumenta la probabilidad de que cumpla con sus obligaciones de pago.

• Elaboración de informes y análisis: el proceso de analizar los datos financieros e identificar tendencias en el cobro de pagos sirven de base para tomar decisiones clave que impulsan la salud financiera general y el éxito en la generación de ingresos.

• Cumplimiento de la normativa: el cumplimiento de las cambiantes normativas sanitarias y los requisitos de los pagadores protege los ingresos de posibles interrupciones legales o relacionadas con la conformidad. El proceso de RCM responde de forma proactiva estas preocupaciones de cumplimiento de la normativa y evita estos problemas.

Cómo la tecnología puede facilitar la gestión del ciclo de ingresos

La tecnología puede hacer que la RCM se más precisa y fácil de seguir, puesto que mejora los resultados financieros y reduce las cargas administrativas de los proveedores de atención sanitaria. Las siguientes herramientas tecnológicas pueden mejorar el proceso de RCM:

• Historia clínica electrónica (EHR, por sus siglas en inglés): las historias clínicas electrónicas integran los datos de pacientes de diferentes entornos de atención sanitaria, lo que brinda un acceso generaliza a la información de los pacientes y permite a los proveedores registrar y facturar los encuentros con pacientes.

• Verificación automatizada de la admisibilidad: los sistemas automatizados pueden verificar la cobertura y las ventajas del seguro del paciente en tiempo real antes de que se presten los servicios, lo que reduce la probabilidad de errores de facturación y denegaciones derivadas de problemas con la cobertura.

• Software de codificación médico: el software de codificación avanzado ayuda a quienes codifican a asignar los códigos correctos de los procedimientos y diagnósticos. Algunos sistemas incorporan la IA y el machine learning para sugerir códigos, lo que reduce el riesgo de cometer errores humanos.

• Sistemas de gestión de reclamaciones: estos sistemas comprueban las reclamaciones en busca de errores y automatizan el proceso de presentación. Pueden señalar problemas habituales que provocan denegaciones, lo que permite aplicar correcciones a la reclamación antes de enviarla a la aseguradora.

• Facturación y procesamiento de pagos electrónicos: la tecnología puede enviar facturas a pacientes de forma electrónica y permitir los pagos por Internet, lo que agiliza estos procesos.

• Análisis de datos y elaboración de informes: las herramientas analíticas avanzadas pueden hacer un barrido de los datos financieros en busca de tendencias, cuellos de botella y oportunidades de mejora en el ciclo de ingresos. Esta información puede servir para tomar decisiones clave y realizar ajustes operativos.

• Plataformas de interacción con los pacientes: estas plataformas se comunican con los pacientes acerca de sus responsabilidades financieras, ofrecen facturación y opciones de pago en línea y proporcionan recursos educativos, lo que mejora la experiencia del paciente y el cumplimiento de los pagos.

• Herramientas de gestión de denegaciones: la tecnología puede rastrear y analizar las reclamaciones denegadas mediante la identificación de patrones y causas raíz. Así, los proveedores pueden abordar problemas sistémicos y perfeccionar sus prácticas de facturación.

• Automatización de las tareas rutinarias: la automatización de las tareas administrativas rutinarias, como la programación de citas, la verificación de seguros y los recordatorios de pago, puede reducir la carga de trabajo del personal y permitirles centrarse en aspectos más complejos de la RCM.

Desafíos en la gestión del ciclo de ingresos sanitario

Desde mantener el cumplimiento de las cambiantes normativas sanitarias hasta equilibrar la experiencia del paciente, a continuación, obtendrás un resumen de los desafíos que puede presentar el proceso de RCM:

• Complejidad de facturación y codificación: el sector sanitario tiene procesos de facturación y codificación complejos, con miles de códigos para diagnósticos y procedimientos que se actualizan y cambian con frecuencia. Mantenerse al día de las prácticas de codificación adecuadas requiere una formación y adaptación continuas.

• Normativas sanitarias en evolución: las normativas sanitarias cambian con frecuencia, lo que afecta a diversos aspectos de la RCM, como las prácticas de facturación, la privacidad de los pacientes y la seguridad de los datos. Los proveedores deben estar atentos a estos cambios.

• Variabilidad del pagador: la facturación y el reembolso exigen trabajar con las distintas normativas, políticas de cobertura y tasas de reembolso de muchos pagadores de seguros, lo que complica el proceso de creación de la reclamación, la presentación y la disputa.

• Responsabilidad del paciente en crecimiento: con el aumento de los planes de salud con franquicias elevadas, los pacientes son cada vez más responsables de una parte mayor de sus gastos sanitarios. Cobrar los pagos de los pacientes puede resultar más difícil que lidiar con las aseguradoras, ya que sus recursos son relativamente limitados.

• Integración tecnológica con un consumo de recursos elevado: integrar varios sistemas tecnológicos (como las EHR, el software de facturación y los portales de pacientes) puede resultar complejo y costoso. No ser capaz de integrarla debidamente puede provocar datos aislados y dificultar el proceso de RCM.

• Gestión de denegaciones: gestionar y reducir los rechazos de las reclamaciones es un desafío persistente. Cada reclamación denegada requiere recursos adicionales para su investigación, apelación o reenvío.

• Formación y rotación del personal: la continua evolución de las prácticas de facturación, codificación y normativas exige una formación continua del personal. Las altas tasas de rotación en los puestos de la RCM pueden interrumpir el ciclo de ingresos y provocar incoherencias en el procesamiento.

• Amenazas a la ciberseguridad: a medida que las organizaciones sanitarias dependen cada vez más de los sistemas digitales para la RCM, se vuelven más vulnerables a las amenazas a la ciberseguridad, como las filtraciones de datos, que pueden provocar importantes pérdidas financieras y daños a la reputación.

• Carga del análisis de datos: recopilar, integrar e interpretar grandes volúmenes de datos puede ser todo un desafío. Las organizaciones pueden tener dificultades para utilizar de forma eficaz estos datos en la toma de decisiones.

• Equilibrar la experiencia del paciente: equilibrar los aspectos financieros de la RCM con una experiencia positiva del paciente puede ser complicado. Los problemas como los errores de facturación, la falta de transparencia y una comunicación deficiente pueden provocar la insatisfacción en los pacientes y afectar a la reputación de una organización.