Los ingresos medios generados por una solicitud de propuestas (RFP) en el sector sanitario superan los 1000 millones de dólares, pero conseguirla no es tarea fácil. Las RFP de facturación sanitaria, esos documentos que las organizaciones sanitarias publican para encontrar un proveedor de servicios de facturación, tienen requisitos específicos. Aspectos importantes como la exposición de la información médica protegida (PHI), los retos del panorama de los pagadores públicos, la gestión de denegaciones y la sensibilidad de los pagos de los pacientes deben estar todos contemplados en el propio documento. No pueden surgir por primera vez cuando estás comparando propuestas o negociando un contrato.

A continuación, veremos algunos ejemplos de solicitudes de propuestas (RFP) en el sector sanitario, cómo llevar a cabo el proceso de RFP y cómo evaluar las propuestas que recibas de los proveedores.

Destacados

• Una RFP de facturación sanitaria debe abordar explícitamente el tratamiento de la PHI, los detalles de la integración de los registros médicos electrónicos (EHR) y los procesos de gestión de denegaciones.

• La diferencia entre una RFP para servicios de facturación y una RFP para tecnología de facturación influye en todo, desde la descripción del alcance del trabajo hasta la estructura de precios.

• Una infraestructura de pagos moderna puede reforzar las propuestas de los proveedores al integrar en una sola solución la gestión de los pagos de los pacientes, la facturación periódica y la conciliación.

¿Qué es una RFP para facturación sanitaria?

Una RFP de facturación sanitaria es un documento formal que emite una organización sanitaria cuando busca un proveedor para gestionar parte o la totalidad de sus operaciones de facturación, su tecnología de facturación, o ambas cosas. En ella se definen el alcance, los requisitos de cumplimiento, las especificaciones técnicas y los criterios según los cuales se puntúan las propuestas.

¿Qué secciones debería incluir una RFP de facturación sanitaria?

La estructura de una RFP de facturación sanitaria bien elaborada suele seguir una secuencia predecible, aunque el contenido varíe según el tamaño de la organización, la especialidad y la combinación de pagadores. Cada sección cumple una función específica.

Descripción general del proyecto

Explica por qué buscas un proveedor y sé específico. Identifica los problemas, ya sea una tasa de denegaciones superior a los estándares del sector, un flujo de trabajo de cobros a pacientes que funcione igualmente con extractos en papel o una migración de EHR que termina con la conciliación entre los sistemas clínicos y de facturación.

Alcance de los servicios

Enumera lo que necesitas que el proveedor gestione: gestión del ciclo de vida de las reclamaciones, apoyo en la programación, facturación y cobros a pacientes, conciliación de seguros o elaboración de informes. Cada elemento que incluyas se convierte en algo que un aspecto que deben tratar los proveedores, lo que aumentará la extensión de las respuestas y el tiempo de evaluación.

Requisitos de integración tecnológica

Especifica con qué EHR o sistema de gestión de la consulta (PMS) debe integrarse el proveedor, si necesitas una arquitectura basada en la interfaz de programación de aplicaciones (API) o si aceptarás el intercambio de datos basado en archivos, y si el sistema puede hacer coincidir los pagos con las reclamaciones sin intervención manual. Si gestionas un modelo de atención basado en suscripciones o afiliaciones, indícalo también.

Cumplimiento de la normativa y requisitos de elaboración de informes

Exige a los proveedores que aborden las medidas de seguridad para la PHI, el cumplimiento de la Norma de Seguridad de Datos de la Industria de Tarjetas de Pago (PCI DSS) para el procesamiento de pagos, el registro de auditoría de toda la actividad de reclamaciones y la presentación de informes financieros que ofrezcan a tu equipo financiero una visibilidad clara del rendimiento de los cobros y de las cuentas por cobrar pendientes (AR).

Requisitos de tarifas

Pide precios detallados: los paquetes de tarifas ocultan lo que estás pagando por cada componente del servicio. Solicita los costes de transacción por reclamación, las tarifas de integración y puesta en marcha, los costes de formación y cualquier estructura basada en el rendimiento en la que las tarifas del proveedor estén vinculadas a los resultados de cobro.

Criterios de evaluación y métricas de rendimiento

Define los criterios de referencia que usarás para evaluar tanto las respuestas a la solicitud de propuestas como el rendimiento de los proveedores tras la implementación, como los objetivos de tasa de reclamaciones sin errores, los días de cartera de cobros pendientes, la tasa de resolución en la primera intervención (FPRR) y los compromisos del acuerdo de nivel de servicio (SLA) para el seguimiento de los rechazos. Incluir estos aspectos en la RFP deja claro a los proveedores que les harás responsables de sus resultados y te permite descartar a cualquiera que no esté dispuesto a comprometerse con cifras concretas.

¿Qué hace que las RFP de facturación sanitaria sean únicas en comparación con otros sectores?

Hay algunos aspectos que diferencian las RFP de facturación sanitaria de las de software de logística o servicios financieros. La combinación de particularidades, como la exposición de la PHI, las dificultades en el cobro a entidades públicas, la gestión de denegaciones y la sensibilidad en torno al pago por parte del paciente genera un conjunto de necesidades únicas. Te lo explicamos a continuación.

Exposición de la PHI en todos los niveles

Muchas transacciones de facturación implican información médica protegida, lo que significa que los contratos con los proveedores requieren acuerdos como los acuerdos de socio comercial (BAA) en EE. UU. La RFP debe pedir a los proveedores que describan exactamente cómo se gestiona, almacena y transmite la PHI, y qué ocurre con estos datos al finalizar el contrato.

Complejidad del pagador público

La facturación al sector público, como Medicare y Medicaid en EE. UU., se rige por normas que no se aplican a la facturación a pagadores privados. Los proveedores que trabajan en este ámbito deben conocer las directrices de facturación al sector público, las determinaciones de cobertura locales (LCD) y los formatos específicos de reclamación exigidos por los programas gubernamentales. Una RFP que no especifique que es necesaria la experiencia en programas gubernamentales probablemente reciba respuestas de proveedores que gestionan bien las reclamaciones privadas, pero que no saben cómo enfrentarse a la gestión de cobros a entidades públicas.

Gestión de denegaciones

En la gestión de la facturación sanitaria, los rechazos son algo habitual. La forma en que un proveedor los gestiona determina en gran medida la recuperación de ingresos. Pide a los proveedores que te describan con detalle su proceso de gestión de rechazos, incluyendo las tasas medias de éxito de las apelaciones y los plazos.

Sensibilidad de los pacientes al precio

Los pacientes pueden tener dudas sobre las cantidades que deben abonar y por qué. Puesto que una experiencia de cobro agresiva puede perjudicar la relación con el paciente, en tu RFP deberías preguntar a los proveedores cómo gestionan la comunicación con los pacientes, qué opciones de asistencia con el pago ofrecen y cómo gestionan las cuentas antes de remitirlas a una agencia de cobros externa.

¿Cómo funciona en la práctica una RFP para la facturación sanitaria?

El proceso de una RFP sanitaria puede durar semanas, aunque en el caso de sistemas sanitarios complejos con múltiples líneas de servicio puede prolongarse más. Estos son los pasos que debes conocer.

Acuerdo interno

Define el alcance y obtén la aprobación de los equipos de finanzas, operaciones clínicas, tecnología de la información (TI) y cumplimiento normativo antes de enviar la RFP. Es posible que los proveedores hagan preguntas que tu equipo aún no ha respondido, por lo que es mejor responderlas primero internamente.

Análisis del mercado

Identifica a los proveedores que recibirán la RFP combinando proveedores conocidos, recomendaciones y respuestas a una solicitud preliminar de información (RFI). No te saltes el paso de la RFI si te estás adentrando en una categoría en la que no conoces bien a los proveedores existentes.

Presentación y período de preguntas y respuestas

Distribuye la RFP indicando una fecha límite para que los proveedores planteen sus preguntas y, a continuación, publica las respuestas a todos los participantes a la vez. Así se garantiza la imparcialidad del proceso y se evita que los proveedores con buenos contactos obtengan información que otros no tienen.

Revisión de la propuesta

Puntúa las respuestas según tus criterios de evaluación con un equipo de revisión interdepartamental. Los departamentos de Finanzas, TI y Cumplimiento suelen detectar problemas que se pasan por alto en una revisión realizada únicamente por el departamento de compras.

Selección final y demostraciones

Invita a algunos finalistas a realizar demostraciones en directo o a probar tu propio sistema, presentándoles situaciones extraídas de tu entorno de facturación real, en lugar de mostrarles un guion preparado para los proveedores.

Verificación de referencias

Ponte en contacto con clientes actuales de tu especialidad o del mismo tamaño que tu centro; no te fíes solo de las referencias que te haya dado el proveedor. Pregunta específicamente por su capacidad de gestión de denegaciones y por la fiabilidad de la integración EHR.

Negociación del contrato

Utiliza los precios y los compromisos de SLA de la respuesta a la RFP como referencia. Si un proveedor intenta retractarse o cambiar aspectos concretos durante la contratación, es una señal que no debes pasar por alto.

¿Cómo refuerza una infraestructura de pagos moderna una propuesta de facturación sanitaria?

Cuando los proveedores describen sus capacidades de pago en una respuesta a una solicitud de propuestas, la diferencia entre los sistemas de facturación tradicionales y la infraestructura de pagos moderna puede hacerse evidente rápidamente. Ten en cuenta lo siguiente.

Aceptación de pagos unificada

La infraestructura unificada permite aceptar pagos con tarjeta y monederos digitales, gestionar la facturación automática y los planes de pago. Esto es importante en el contexto de una RFP, ya que significa que el proveedor no tiene que ir juntando sistemas independientes para los pagos presenciales, los portales de pacientes en línea y la facturación periódica; la conciliación se lleva a cabo a través de una única integración de forma coherente en todos ellos.

Facturación de suscripciones y cuotas de afiliación

Las organizaciones que han adoptado modelos de atención basados en suscripciones o cuotas de afiliación necesitan gestionar los cargos recurrentes y el prorrateo automático en caso de cambios en los planes. Muchas plataformas de facturación tradicionales no se diseñaron con esto en mente, lo que provoca que deba realizarse manualmente la conciliación, y genera lagunas en los informes y soluciones provisionales propensas a errores.

Cumplimiento de la normativa PCI DSS

El cumplimiento de la norma PCI DSS Nivel 1 abarca el ámbito del procesamiento de pagos que suele exigirse en la sección de cumplimiento de las RFP de facturación sanitaria. Contar con una infraestructura de pagos que cumpla con la normativa simplifica el mantenimiento de la norma PCI para las organizaciones sanitarias.

Interoperabilidad de EHR

Un proveedor que opere como proveedor de servicios de pago, en lugar de limitarse a ser una empresa de servicios de facturación, puede integrarse con los sistemas de historias clínicas electrónicas (EHR) y de gestión de pacientes (PMS) existentes, en lugar de sustituirlos. Eso es exactamente lo que los proveedores deben demostrar cuando tu RFP pregunta sobre la interoperabilidad de los EHR.

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¿Qué riesgos y limitaciones debe tener en cuenta una RFP de facturación sanitaria?

Una RFP bien estructurada reduce el riesgo de los proveedores, pero no lo elimina. Muchas de las limitaciones se pueden abordar en la forma en que redactas la RFP.

Desviación del alcance en la contratación

Es posible que los proveedores respondan a una RFP redactada en términos generales con propuestas igualmente generales, para luego reducir considerablemente el alcance en la fase de contratación. Redacta la sección sobre el alcance del trabajo con suficiente detalle para que el contrato tenga que reflejar lo descrito en la propuesta.

Exceso de confianza en la integración

«Nos integramos con [nombre del EHR]» puede significar cualquier cosa, desde una integración bidireccional certificada hasta una exportación de valores separados por comas (CSV). Pide a los proveedores que describan la integración en detalle, incluyendo qué datos fluyen en qué dirección, con qué frecuencia y qué falla cuando se actualiza el EHR. Las integraciones también pueden variar en cuanto al esfuerzo de ingeniería necesario para su implementación. Pregunta qué nivel de desarrollo se requiere por parte de tu organización para habilitar la integración.

Métricas de rendimiento que desaparecen tras la firma

Los índices de reclamaciones sin incidencias y los parámetros de referencia de AR que los proveedores prometen en sus respuestas a las RFP deben figurar en el contrato, junto con las consecuencias específicas en caso de incumplimiento. Si no aparecen en el SLA, no se consideran compromisos.

PHI en el momento de la rescisión del contrato

Antes de firmar, asegúrate de que el proveedor te explique qué pasa con los datos de los pacientes cuando cambies de proveedor. Los plazos de devolución, los certificados de destrucción y los requisitos de formato de los datos deben figurar en la RFP para que los proveedores los aborden en sus ofertas, para evitar tener que negociarlos más tarde bajo presión.

Riesgo relacionado con los plazos de implementación

Es posible que los proveedores subestimen los plazos de puesta en marcha, sobre todo cuando hay que integrar un sistema de historias clínicas electrónicas. Pide a los proveedores que te faciliten los plazos de implementación de proyectos similares y establece los hitos del contrato basándote en esas cifras.

¿Cómo se evalúan las respuestas a una RFP de facturación sanitaria?

En general, lo ideal es puntuar las propuestas según los criterios que hayas definido en la RFP.

Estas son algunas de las prácticas recomendadas a este respecto:

• Evaluación a ciegas en la primera fase: Haz que los evaluadores puntúen las propuestas según los criterios antes de las presentaciones de los proveedores, para que las primeras impresiones no sesguen la evaluación. Recuerda recurrir a un equipo multidisciplinar para la revisión.

• Penaliza las respuestas ambiguas: Las propuestas que describen los procesos en términos generales deben recibir una puntuación menor que aquellas que especifican el proceso, las herramientas y las métricas. La vaguedad en una propuesta suele predecir la ambigüedad del contrato posterior.

• Pondera los criterios según su impacto empresarial: Si tu mayor problema son las tasas de denegación, ese criterio debe tener más peso que el diseño del panel de control. Elabora tu tabla de puntuación antes de recibir las propuestas, para que las respuestas de los proveedores no influyan en tu forma de evaluarlas.

• Presta atención a las discrepancias entre la propuesta y el contrato: El proceso de evaluación también es un momento en el que puedes detectar a los proveedores que no han abordado los problemas que describiste. Una propuesta que aborda todos los puntos de la RFP pero que no trata ninguno de los problemas específicos que mencionaste en la descripción general del proyecto te está dando una pista sobre cómo se comunicará ese proveedor tras la firma del contrato.

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