A receita média gerada por uma solicitação de proposta (RFP) no setor de saúde ultrapassa $1 bilhão, mas vencer uma não é tarefa simples. As RFPs de faturamento em saúde, os documentos que as organizações de saúde emitem para encontrar um provedor de faturamento, têm requisitos específicos. Áreas importantes como exposição a informações de saúde protegidas (PHI), desafios do cenário de pagadores governamentais, gestão de negativas e a sensibilidade ao pagamento por parte do paciente precisam estar contempladas no próprio documento. Elas não podem aparecer pela primeira vez quando você estiver comparando propostas ou negociando um contrato.

A seguir, veremos alguns exemplos de RFPs em saúde, como executar o processo de RFP e como avaliar o que você recebe dos fornecedores.

Destaques:

• Uma RFP de faturamento em saúde deve abordar explicitamente o tratamento de PHI, detalhes de integração com prontuários eletrônicos (EHR) e processos de gestão de negativas.

• A distinção entre uma RFP de serviços de faturamento e uma RFP de tecnologia de faturamento influencia tudo, desde a linguagem do escopo de trabalho até a estrutura de preços.

• A infraestrutura de pagamento moderna podem fortalecer as propostas dos fornecedores ao consolidar aceitação de pagamentos de pacientes, cobrança recorrente e reconciliação em uma única integração.

O que é uma RFP de faturamento em saúde?

Uma RFP de faturamento em saúde é um documento formal que uma organização de saúde emite quando busca um fornecedor para gerenciar parte ou todas as suas operações de faturamento, sua tecnologia de faturamento ou ambos. Ela define o escopo, os requisitos de conformidade, as especificações técnicas e os critérios pelos quais as propostas serão avaliadas.

Quais são exemplos de seções que uma RFP de faturamento em saúde deve incluir?

A estrutura de uma RFP de faturamento em saúde bem elaborada geralmente segue uma sequência previsível, mesmo que o conteúdo varie conforme o tamanho da organização, especialidade e composição dos pagadores. Cada seção cumpre uma função específica.

Visão geral do projeto

Explique por que você está buscando um fornecedor e seja específico. Nomeie os problemas, seja uma taxa de negativas acima dos padrões do setor, um fluxo de cobrança de pacientes ainda baseado em extratos em papel ou uma migração de EHR que interrompeu a reconciliação entre os sistemas clínicos e de faturamento.

Escopo dos serviços

Liste o que você precisa que o fornecedor gerencie: gestão do ciclo de vida de sinistros, suporte de codificação, faturamento e cobrança de pacientes, reconciliação de seguros ou relatórios. Cada item incluído se torna algo que os fornecedores precisam abordar, o que aumenta o tamanho das respostas e o tempo de avaliação.

Requisitos de integração tecnológica

Especifique com quais EHR ou sistema de gestão de consultório (PMS) o fornecedor deve se integrar, se você exige uma arquitetura baseada em API ou aceita troca de dados por arquivos, e se o sistema consegue associar pagamentos a sinistros sem intervenção manual. Se você opera um modelo de cuidado baseado em assinatura ou associação, indique isso também.

Requisitos de conformidade e relatórios

Exija que os fornecedores abordem proteções para PHI, conformidade com o Padrão de Segurança de Dados da Indústria de Cartões de Pagamento (PCI DSS) para processamento de pagamentos, registro de auditoria para toda atividade de sinistros e relatórios financeiros que deem à sua equipe financeira visibilidade clara sobre desempenho de cobranças e contas a receber (AR) pendentes.

Requisitos de preços

Solicite preços detalhados, tarifas agrupadas ocultam quanto você paga por cada componente do serviço. Peça custos por transação de sinistro, tarifas de integração e onboarding, custos de treinamento e quaisquer estruturas baseadas em desempenho nas quais as tarifas do fornecedor estejam vinculadas aos resultados de cobrança.

Critérios de avaliação e métricas de desempenho

Defina os parâmetros que você usará para avaliar tanto as respostas da RFP quanto o desempenho do fornecedor após a implementação, como metas de taxa de sinistros limpos, dias em AR, taxa de resolução na primeira análise (FPRR) e compromissos de acordo de nível de serviço (SLA) para acompanhamento de negativas. Incluir esses itens na RFP sinaliza aos fornecedores que você cobrará responsabilidade e filtra quem não está disposto a assumir compromissos específicos.

O que torna as RFPs de faturamento em saúde únicas em comparação a outros setores?

Alguns fatores diferenciam as RFPs de faturamento em saúde de RFPs para softwares de logística ou serviços financeiros. A combinação de exposição a PHI, desafios com pagadores governamentais, gestão de negativas e sensibilidade ao pagamento por parte do paciente cria um conjunto único de necessidades. Veja como.

Exposição a PHI em todas as camadas

Muitas transações de faturamento envolvem informações de saúde protegidas, o que significa que contratos com fornecedores exigem acordos como Acordos de associado comercial (BAAs) nos EUA. A RFP precisa solicitar que os fornecedores descrevam exatamente como a PHI é tratada, armazenada, transmitida e o que acontece com ela no encerramento do contrato.

Complexidade do pagador governamental

O faturamento governamental, como Medicare e Medicaid nos EUA, opera sob regras que não se aplicam ao faturamento de pagadores comerciais. Fornecedores que atuam nesse espaço precisam entender diretrizes de faturamento governamental, determinações de cobertura local (LCDs) e os formatos específicos de sinistros exigidos por programas governamentais. Uma RFP que não especifica a necessidade de experiência com programas governamentais provavelmente receberá respostas de fornecedores que lidam bem com sinistros comerciais, mas têm dificuldade com pagadores governamentais.

Gerenciamento de negativas

Ao gerenciar o faturamento em saúde, negativas fazem parte da rotina operacional. A forma como um fornecedor lida com elas determina uma parcela significativa da recuperação de receitas. Peça aos fornecedores que descrevam seu processo de gestão de negativas em detalhes, incluindo taxas médias de sucesso em recursos e cronogramas.

Sensibilidade ao pagamento por parte do paciente

Pacientes podem ficar confusos sobre o que devem e por quê devem, e uma experiência agressiva de cobrança pode prejudicar a relação. Sua RFP deve perguntar como os fornecedores lidam com a comunicação com pacientes, quais opções de assistência ao pagamento eles oferecem e como administram contas antes de enviá-las para cobrança externa.

Como funciona uma RFP de faturamento em saúde na prática?

O processo de RFP na saúde pode levar semanas, embora sistemas de saúde complexos com múltiplas linhas de serviço possam demorar mais. Aqui estão as etapas que você precisa conhecer.

Acordo interno

Defina o escopo e consiga aprovação das áreas de finanças, operações clínicas, tecnologia da informação (TI) e conformidade antes de enviar a RFP. Os fornecedores podem fazer perguntas que sua equipe ainda não respondeu, então é melhor, primeiro, resolvê-las internamente.

Análise de mercado

Identifique fornecedores que receberão a RFP por meio de uma combinação de fornecedores conhecidos, indicações e respostas a uma solicitação preliminar de informações (RFI). Não pule a etapa de RFI se você estiver entrando em uma categoria na qual não tem conhecimento sólido sobre os fornecedores existentes.

Emissão e período de perguntas e respostas

Distribua a RFP com um prazo para envio de perguntas pelos fornecedores e, em seguida, publique as respostas para todos os participantes simultaneamente. Isso mantém o processo justo e evita que fornecedores mais bem relacionados recebam informações que outros não têm.

Análise da proposta

Pontue as respostas com base nos seus critérios de avaliação usando uma equipe de revisão multifuncional. Frequentemente, Finanças, TI e Conformidade identificam problemas que uma análise feita apenas pela área de compras não detectaria.

Seleção final e demonstrações

Convide alguns finalistas para demonstrações ao vivo ou apresentações do sistema, com cenários baseados no seu ambiente real de faturamento, e não em roteiros preparados pelos fornecedores.

Verificação de referências

Entre em contato com clientes atuais da mesma especialidade ou porte. Não dependa apenas das referências fornecidas pelo fornecedor. Pergunte especificamente sobre desempenho na gestão de negativas e confiabilidade da integração com EHR.

Negociação do contrato

Use os preços e compromissos de SLA apresentados na resposta da RFP como base. Se um fornecedor tentar voltar atrás em pontos específicos durante a negociação, isso é um sinal que merece atenção.

Como a infraestrutura de pagamento moderna fortalece uma proposta de faturamento em saúde?

Quando os fornecedores descrevem suas capacidades de pagamento em uma resposta de RFP, a diferença entre sistemas de faturamento legados e a moderna infraestrutura de pagamento pode ficar evidente rapidamente. Tenha o seguinte em mente.

Aceitação unificada de pagamentos

Uma infraestrutura unificada oferece suporte à aceitação de cartão e carteira digital, faturamento automático e gestão de plano de pagamento. Isso é importante no contexto de uma RFP porque significa que o fornecedor não está juntando sistemas separados para pagamentos presenciais, portais online de pacientes e cobrança recorrente; a reconciliação ocorre por meio de uma única integração de forma consistente em todos eles.

Faturamento de assinatura e associação

Organizações que adotaram modelos de saúde baseados em assinatura ou associação precisam lidar com cobranças recorrentes e pro rata automático em mudanças de plano. Muitas plataformas de faturamento legadas não foram criadas para isso, resultando em trabalho manual de reconciliação, falhas em relatório e soluções alternativas suscetíveis a erros.

Conformidade com PCI DSS

A conformidade PCI DSS Nível 1 cobre a camada de processamento de pagamentos do que a seção de conformidade de uma RFP de faturamento em saúde normalmente exige. Fazer um desenvolvimento sobre uma infraestrutura de pagamentos conforme simplifica a manutenção de PCI para organizações de saúde.

Interoperabilidade com EHR

Um fornecedor que atua como provedor de pagamentos, e não apenas como empresa de serviços de faturamento, pode se integrar aos EHR e PMS existentes em vez de substituí-los. É exatamente isso que os fornecedores precisam demonstrar quando sua RFP pergunta sobre interoperabilidade com EHR.

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Quais riscos e limitações uma RFP de faturamento em saúde deve considerar?

Uma RFP bem estruturada reduz riscos do fornecedor, mas não os elimina. Muitas limitações podem ser tratadas na forma como você escreve a RFP.

Aumento de escopo na contratação

Os fornecedores podem responder a uma linguagem ampla na RFP com propostas igualmente amplas e, depois, reduzir substancialmente o escopo na fase de contrato. Escreva sua seção de escopo de trabalho com especificidade suficiente para que o contrato reflita o que a proposta descreveu.

Excesso de confiança na integração

"Nós integramos com [nome do EHR]" pode significar qualquer coisa, desde uma integração bidirecional certificada até uma exportação CSV. Peça aos fornecedores que descrevam a integração em detalhes, incluindo quais dados fluem em qual direção, com qual frequência e o que deixa de funcionar quando o EHR é atualizado. As integrações também podem variar quanto ao esforço de engenharia necessário para a implementação. Pergunte qual nível de desenvolvimento é exigido da sua organização para habilitar a integração.

Métricas de desempenho que desaparecem após a assinatura

As taxas de sinistros limpos e os parâmetros de AR que os fornecedores prometem em suas respostas de RFP precisam aparecer no contrato com consequências definidas para o não cumprimento. Não são compromissos se estiverem ausentes do SLA.

PHI no encerramento do contrato

Antes de assinar, certifique-se de que o fornecedor explique o que acontece com os dados dos pacientes quando você troca de fornecedor. Cronogramas de devolução, certificações de destruição e requisitos de formato de dados precisam estar detalhados na RFP para que os fornecedores os abordem em suas propostas, em vez de negociá-los sob pressão mais tarde.

Risco no cronograma de implementação

Os fornecedores podem subestimar os cronogramas de lançamento, especialmente quando há integração com EHR. Peça que forneçam cronogramas de implementação de projetos comparáveis e estabeleça marcos contratuais com base nesses números.

Como avaliar respostas a uma RFP de faturamento em saúde?

Em geral, você vai pontuar as propostas com base nos critérios definidos na RFP.

Aqui estão algumas práticas recomendadas:

• Pontuação às cegas na primeira análise: peça aos avaliadores que pontuem as propostas com base nos critérios antes das apresentações dos fornecedores, para que primeiras impressões não distorçam a avaliação. Lembre-se de usar uma equipe multifuncional na revisão.

• Penalize respostas vagas: propostas que descrevem processos de forma genérica devem receber pontuação menor do que aquelas que nomeiam o processo, as ferramentas e as métricas. Vaguidade em uma proposta tende a ser um bom indicativo de vaguidade em um contrato.

• Pondere critérios pelo impacto no negócio: se seu maior problema são as taxas de negativas, esse critério precisa ter mais peso do que o design do dashboard de relatórios. Construa sua matriz de pontuação antes de receber as propostas, para que as respostas dos fornecedores não influenciem sua forma de avaliá-las.

• Observe desvios entre proposta e contrato: o processo de avaliação também é uma oportunidade para identificar fornecedores que não abordaram os problemas que você descreveu. Uma proposta que responde a todos os itens da RFP, mas nunca se envolve com os desafios específicos mencionados na visão geral do projeto, provavelmente está mostrando como esse fornecedor se comunicará após ser contratado.

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