Le richieste di proposte (RFP) per la fatturazione sanitaria possono non funzionare se i requisiti sono troppo vaghi per essere valutati o se il livello dell'infrastruttura dei pagamenti (ossia quali sono i passaggi quando un paziente deve pagare) viene omesso. Il risultato sono proposte non comparabili e contratti che non attribuiscono responsabilità ai fornitori.

Di seguito analizzeremo che cosa deve essere incluso in una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria, come redigerla in modo da ottenere risposte utili dai fornitori e come valutare tali risposte.

In evidenza

• Una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria deve distinguere tra requisiti di servizio e requisiti tecnologici. La loro confusione rende le proposte più difficili da confrontare e non chiarisce quale parte sia responsabile di quale aspetto.

• I criteri di conformità e sicurezza devono avere un peso significativo nel sistema di valutazione. Un fornitore con un livello di conformità all'Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) debole o con una valutazione del Payment Card Industry (PCI) non aggiornata rappresenta una passività.

• L'infrastruttura di pagamenti dei pazienti è una considerazione distinta nella richiesta di proposte rispetto ai servizi di fatturazione. Con l'aumento della responsabilità finanziaria dei pazienti, la capacità di gestire piani di pagamento rateale, pagamenti multicanale e riconciliazione automatizzata ha implicazioni dirette sui ricavi.

Che cos'è una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria

Una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria è un documento formale utilizzato dalle organizzazioni sanitarie per valutare fornitori di servizi di fatturazione e fornitori di tecnologie per la fatturazione. In qualità di parte che necessita dei servizi, definisce i requisiti e richiede ai fornitori di spiegare come intendono soddisfarli, quali risultati si impegnano a garantire, quali sono i costi e come viene allocato il rischio nel contratto. Una richiesta di proposte ben strutturata copre tutte le fasi del ciclo dei ricavi che si prevede di affidare al fornitore: presentazione delle richieste di rimborso, gestione dei dinieghi, fatturazione ai pazienti, elaborazione dei pagamenti, reportistica e integrazione dei sistemi. Inoltre, non presuppone che tutti i fornitori offrano tali funzioni nello stesso modo.

Che cosa includere in una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria

L'obiettivo di una richiesta di proposte è fornire ai fornitori un contesto sufficiente per rispondere e offrirti una struttura adeguata per valutare le proposte in modo equo. Per raggiungere questo scopo, è necessario includere i seguenti elementi.

Contesto organizzativo e stato attuale

Per prima cosa, descrivi la tua organizzazione in termini concreti: composizione delle specialità, volume di pazienti, volume mensile delle richieste di rimborso, composizione dei pagatori (ad esempio, assicurazioni private, Medicare, Medicaid, pagamenti diretti) e il tuo attuale modello di fatturazione (ossia interno, esternalizzato o ibrido).

Se disponibili, includi metriche di base del ciclo dei ricavi, come giorni di crediti verso clienti (AR) oltre i 90 giorni, tasso di richieste di rimborso corrette al primo invio, tasso di diniego e tasso di incasso netto. Queste metriche aiutano i fornitori a dimensionare correttamente l'incarico ed evitare promesse irrealistiche nella fase di proposta.

Ambito del lavoro

Definisci l'ambito incluso e quello escluso. Presentazione delle richieste di rimborso, verifica dell'idoneità, gestione dei dinieghi, fatturazione ai pazienti, registrazione dei pagamenti e riconciliazione sono funzioni distinte, con risorse dedicate e modelli tariffari differenti.

Se desideri che il fornitore si occupi attivamente della riscossione dai pazienti, anziché limitarsi a generare estratti conto, includi questa funzione separatamente. Le attività di riscossione rivolte ai pazienti modificano l'organizzazione operativa, i requisiti tecnologici e i modelli tariffari.

Requisiti tecnici e di integrazione

Indica il sistema di fascicolo sanitario elettronico (EHR) o di cartella clinica elettronica (EMR) utilizzato, includendo la versione. Descrivi inoltre i flussi di dati attesi: importazione dei dati anagrafici, flussi delle prestazioni, aggiornamenti dello stato delle richieste di rimborso e registrazione dei pagamenti nel sistema clinico.

Evita richieste vaghe di "automazione". Descrivi invece i flussi di lavoro che intendi automatizzare, come i controlli di idoneità in fase di prenotazione, le regole di verifica delle richieste di rimborso prima della presentazione e l'instradamento dei dinieghi in base al codice motivo.

Sicurezza e conformità

Un insieme di controlli determina il livello di esposizione al rischio in caso di problemi. Come minimo, i fornitori devono indicare:

• Misure di salvaguardia HIPAA e termini dell'accordo con il business associate (BAA);

• Livello di conformità al Payment Card Industry Data Security Standard (PCI DSS) e data dell'ultima valutazione

• Certificazione System and Organization Controls (SOC) 2 di tipo 2

• standard di crittografia per i dati inattivi e in transito;

• tracce di audit per le attività relative alle richieste di rimborso e ai pagamenti.

Struttura tariffaria

Richiedi un livello di dettaglio dei prezzi sufficiente a calcolare il costo totale di proprietà, anziché limitarti a una tariffa mensile. Questo totale include tariffe per richiesta di rimborso, modelli a percentuale sulle somme incassate, costi di implementazione, livelli di assistenza e commissioni di elaborazione dei pagamenti a livello di singola transazione.

Criteri di valutazione e tempistiche

Indica ai fornitori come valuterai le loro proposte e quando prevedi di prendere una decisione. Questo consente di escludere i fornitori che non possono rispettare le tempistiche e segnala che stai gestendo un processo strutturato.

Come redigere una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria

Prima di definire i requisiti, scrivi i due o tre problemi del ciclo dei ricavi che questa richiesta di proposte intende affrontare. Ogni sezione deve ricondursi a uno di questi problemi. Oltre a questo, utilizza le seguenti best practice per redigere la richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria.

Separa i requisiti per servizi e tecnologia

I fornitori di servizi di fatturazione sono responsabili dei risultati, inclusi tassi di richieste di rimborso corrette al primo invio, giorni di crediti verso clienti (AR) e tempi di risoluzione dei dinieghi. I fornitori di tecnologia forniscono infrastruttura e strumenti, ma il risultato resta di tua responsabilità.

Alcuni fornitori offrono sia servizi di fatturazione sia tecnologia, ma la richiesta di proposte deve valutare queste capacità separatamente.

Specifica le integrazioni

I problemi di integrazione sono una ragione comune degli sforamenti nei progetti di fatturazione. Indica il fornitore EHR, la versione e i punti di integrazione richiesti. Richiedi ai fornitori referenze di clienti che utilizzano lo stesso stack EHR.

Definisci obiettivi di prestazione accettabili prima di pubblicare la richiesta di proposte

Se non definisci un accordo sui livelli di servizio (SLA) accettabile, i fornitori non possono impegnarsi su di esso nelle loro proposte o nei contratti. Imposta obiettivi basati su benchmark di settore: ad esempio, un tasso di incasso rettificato superiore al 95% e un AR compreso tra 30-40 giorni sono indicatori chiave di prestazioni (KPI) comuni per le strutture sanitarie. Richiedi ai fornitori di impegnarsi per iscritto su questi valori.

Stabilisci una cronologia realistica

Una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria ben gestita richiede in genere 8-12 settimane dalla pubblicazione alla selezione del fornitore: una finestra di risposta di due o tre settimane, valutazione interna, presentazioni dei finalisti e verifica delle referenze. La compressione di questo processo di solito sposta il rischio nelle fasi successive del contratto e dell'implementazione.

In che modo l'infrastruttura di pagamenti supporta gli obiettivi di una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria

I servizi di fatturazione e l'infrastruttura dei pagamenti sono distinti, anche se le richieste di proposte spesso li confondono. Le funzionalità di pagamento devono essere valutate separatamente. Ecco come interagiscono i due sistemi:

• Supporto per pagamenti rateali e piani di pagamento: un paziente che ha una fattura da 2.000 $ ha bisogno di opzioni. Verifica se i piani di pagamento sono automatizzati o gestiti manualmente. Su larga scala, questa distinzione incide direttamente sui costi e sull'esperienza del paziente.

• Canali di pagamento multipli: i pagamenti online, di persona e telefonici devono confluire nello stesso sistema senza necessità di riconciliazione manuale. Ogni canale non integrato può introdurre ritardi, errori e perdite su crediti.

• Riconciliazione e reportistica automatizzate: i dati di pagamento devono fluire nel sistema di fatturazione a livello di singola transazione. Chiedi ai fornitori come avviene la registrazione dei pagamenti. Poi chiedi quale livello di dettaglio è disponibile nella reportistica, ad esempio per sede, fornitore, tipologia di pagatore o metodo di pagamento. I dati aggregati tendono a nascondere i problemi che è necessario individuare.

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Errori più comuni in una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria

Molti errori nelle richieste di proposte non sono evidenti finché non si è già in una fase avanzata dell'implementazione, momento in cui il contratto è già stato firmato. Ecco gli errori da individuare in anticipo:

• *Requisiti vaghi: *espressioni come "reportistica avanzata" o "integrazioni robuste" non possono essere valutate. Specifica ciò che ti serve, ad esempio trend dei dinieghi per codice motivo, performance dei pagatori per codice Current Procedural Terminology (CPT) e scadenzario AR per fornitore. Più i requisiti sono specifici, più utili saranno le risposte.

• Sottovalutazione della conformità: è facile dare priorità ai flussi di lavoro e ai prezzi e considerare la conformità come un requisito formale. Un livello di conformità HIPAA debole o una valutazione PCI non aggiornata sono una passività. Valutala di conseguenza.

• Mancata considerazione dei prezzi a livello di singola transazione: quando i fornitori fatturano i servizi e gestiscono i pagamenti, le commissioni sono spesso incluse in modo poco trasparente. Richiedi costi espliciti per transazione. I modelli basati su percentuale possono sembrare ragionevoli finché non li calcoli su larga scala.

• Scarsa corrispondenza delle referenze: un fornitore può ottenere buoni risultati con grandi sistemi sanitari e avere difficoltà con studi indipendenti, e viceversa. Richiedi referenze che corrispondano alla tua composizione delle specialità, al volume e allo stack EHR.

• Rimandare gli SLA alla fase contrattuale: se le tue aspettative di prestazione non sono nella richiesta di proposte, i fornitori non hanno incentivi ad affrontarle nelle proposte. In questo modo perdi la tua posizione più forte nelle trattative.

Come valutare le risposte a una richiesta di proposte per la fatturazione sanitaria

Le proposte convincenti sono difficili da valutare in modo oggettivo. Se il tuo team effettua valutazioni in modo indipendente, è necessaria una struttura condivisa. Ecco come introdurre struttura in questo processo:

Ecco come strutturare questa procedura:

• Definire i pesi di valutazione in anticipo: concorda internamente i pesi per conformità e sicurezza, capacità di integrazione, trasparenza dei prezzi, modello di servizio e referenze. Documentali prima che arrivino le risposte.

• Utilizzare i punteggi per la selezione preliminare, non per la decisione: la valutazione individua i finalisti. Il giudizio prende la decisione finale. Un fornitore con un punteggio leggermente inferiore ma con referenze migliori nel tuo ambito o prezzi più chiari può essere il partner più solido nel lungo periodo.

• Sollecitare i fornitori sugli aspetti operativi: vai oltre la dimostrazione. Nelle presentazioni dei finalisti, chiedi ai fornitori di illustrare scenari reali, come un diniego da parte del tuo principale pagatore, una violazione HIPAA nei primi 90 giorni o la tempistica media di integrazione per clienti della tua dimensione. Le loro risposte possono dire più di una presentazione preparata.

• Condurre la revisione legale in parallelo: fai esaminare i contratti dal team legale in parallelo alla valutazione commerciale. SLA, termini dell'accordo con il business associate (BAA), proprietà dei dati e diritti di recesso sono più facili da negoziare prima di indicare un fornitore preferito.

• Verificare le referenze con domande mirate: chiedi quali aspetti non hanno funzionato durante l'implementazione, quanto tempo è stato necessario per risolverli e se i volumi delle richieste di rimborso previsti corrispondevano alla realtà.

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